基层门诊病历模板怎么做？先从这10个常见病开始

很多基层诊所都知道，常见病做成病历模板，接诊会更快。真正做的时候，问题往往卡在：模板到底放哪些字段、哪些内容可以预设、哪些必须每次按患者实际情况修改。

诊所做常见病门诊病历模板，核心是先把主诉、病史、检查依据、诊断、治疗意见和医嘱这些关键结构固定下来。我们也整理了《基层诊所 10 个常见病门诊病历模板》，文末附领取方式，供诊所做文书结构参考。

《病历书写基本规范》第三条提到，病历书写应当“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。做模板时，可以先拆成两件事：该留的字段留出来，每次接诊按患者实际情况填写。

1. 模板先固定这 6 个字段

《病历书写基本规范》第十三条提到，门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊记录要写清主诉、现病史、既往史、体征、必要检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等内容。

按照这个要求，常见病模板至少要包含 6 个字段：

主诉：患者这次主要为什么来看病。

现病史：症状出现多久，怎么发展，有没有加重，有没有伴随症状。

既往史和过敏史：有没有相关基础病、长期用药、药物过敏。

检查依据：体温、血压、查体阳性体征，必要时包括辅助检查结果。

诊断：本次初步判断是什么。

治疗意见和医嘱：处方、治疗项目、注意事项、复诊或转诊安排。

模板的第一步，就是把这些基础字段留出来。

2. 模板里先放一版基础病历

常见病模板不要只留几个空格。更实用的做法，是先写出一版基础病历，医生接诊时再按患者实际情况修改。

比如“急性上呼吸道感染”，可以先这样做：

主诉：咳嗽、咽痛、发热 2 天。

现病史：患者于 2 天前外出受凉后出现咳嗽、咽痛、发热，体温达 38℃，伴鼻塞、流涕、咽部不适。无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。发病以来精神、食欲尚可，睡眠基本正常，大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性咳喘等病史。

体格检查：鼻黏膜充血水肿，咽部弥漫性充血，扁桃体无肿大、无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。

辅助检查：白细胞正常，淋巴细胞轻度升高，CRP＜10mg/L。

诊断：急性上呼吸道感染。

治疗意见和医嘱：按处方对症治疗；低热时可温水擦额头、颈部，多饮温水；规律服药，避免受凉、熬夜，监测体温变化。

说明：以上内容仅用于病历文书结构示意，不作为诊疗建议、用药建议或处方依据。实际诊疗应由具备相应资质的医师结合患者情况判断。

3. 每次接诊都要改这些内容

模板最怕变成“套话病历”。同一个模板可以反复用，每次接诊都要改患者自己的信息。

发病时间要改，症状变化要改，体温、血压、查体结果要改，诊断和处方要按实际情况调整。医嘱也要跟这次处理对应起来。

比如咳嗽患者，有的人是干咳，有的人有黄痰，有的人伴发热，有的人胸闷气促。病历不能都写成同一句“咳嗽，给予对症处理”。

模板只是框架，患者情况才是病历的核心。

4. 初诊模板和复诊模板要分开

很多诊所做模板时，只做初诊模板，复诊还是随手写一句“继续治疗”。

复诊病历也应该有模板。

初诊重点写清第一次为什么这样判断。复诊重点写清前后有什么变化。

比如高血压复诊，要写这次血压是多少，近期服药是否规律，有没有不舒服，方案是否继续或调整。

比如腰椎间盘突出症复诊，要写疼痛有没有减轻，活动是否改善，治疗部位和治疗项目是否调整。

复诊写清楚，医生下次接诊更容易接得上，患者也能看明白治疗过程。

5. 先做 10 个常见病模板

模板库可以先从高频病种开始。日常最常见、最容易重复书写的病种，最适合先做成模板。

这次资料包里，西医先放这 5 个：

急性上呼吸道感染；
慢性支气管炎；
高血压；
冠心病；
2 型糖尿病。

中医先放这 5 个：

感冒；
咳嗽病；
胃脘痛；
腰痛；
不寐。

西医模板重点放在主诉、病史、体征、诊断、用药和复诊医嘱。中医模板除了主诉和病史，还要把四诊信息、辨证、治法、中药处方或外治项目写清楚。这样区分以后，模板才更符合不同诊疗场景。

6. 把模板录入系统，更方便统一管理

如果诊所已经在用电子病历系统，可以把常见病模板录入系统。医生接诊时直接调用，再按患者实际情况修改。常见病病历、处方、治疗项目、医嘱和复诊提醒，也可以一起形成模板。

这样既能减少重复录入，也能让不同医生按同一套结构记录病历。后面模板要调整，诊所统一更新也更方便。

我们整理了一份《基层诊所 10 个常见病门诊病历模板》，区分中医和西医，包含主诉、病史、检查 / 四诊、诊断、治疗意见和医嘱字段，诊所可以对照建立自己的基础模板库。

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