基层医疗质量管理，诊所先把这6类记录留清楚

基层医疗质量管理，最后会落到一份份日常记录里。

患者为什么来，医生怎么判断，开了什么处方，做了什么治疗，谁执行，收费怎么收，出现风险时怎么处理，这些都要能查到。

《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动方案（2026-2028年）》提到门诊质量、合理用药、检验检查、院感、急诊急救等任务。对诊所来说，日常管理可以先从记录入手。

老板可以先问四个问题：谁负责，依据是什么，实际做了什么，记录在哪里。具体可以先看以下这 6 类。

1. 门诊病历记录

门诊病历要能说明诊疗依据。

初诊记录里，主诉、现病史、既往史、体征、必要检查结果、诊断、治疗意见和医师签名，要尽量完整。

复诊记录里，要写出症状变化、体征变化、用药后反应、治疗方案是否调整。

电子病历修改过的，要能看出修改时间、修改人员和修改内容。手写病历修改，也要保持痕迹清楚。

2. 处方和用药记录

处方记录要能说明用药依据，合理用药的监管要求是越来越严格的。

诊断是什么，为什么用这个药，用法用量是否清楚，疗程是否合适，儿童、老人、慢病患者有没有特别说明，这些都要能从病历和处方里看出来。

诊所自查时，可以优先看抗菌药物、输液用药、慢病长期处方、儿童老人用药。医保定点诊所还要关注医保支付规则是否符合要求。

3. 治疗项目记录

治疗项目要能说明实际执行情况，靠手写或者人工记录比较容易出错。

输液、换药、雾化、针灸、推拿、拔罐、艾灸、贴敷等项目，记录里要看得清医嘱、执行人员、执行时间、治疗部位、治疗次数和异常反应。

中医诊所还要把四诊信息、辨证依据、治法和治疗记录写清楚。做疗程项目时，剩余次数、已执行次数、暂停或调整原因，也要留清楚。

4. 查对和收费记录

收费记录要能说明费用来源。

收费前，先核对患者身份、处方医嘱、项目名称、数量、金额和支付口径。

医保结算、中医治疗项目、输液发药、疗程项目尤其要注意。退费、作废、补收、疗程调整，也要留下操作人、时间和原因。

5. 院感和耗材记录

院感耗材记录，关系患者安全，很多诊所却又容易忽略。

换药、输液、针灸、拔罐、雾化、采血、检验检查等操作，都涉及清洁消毒、无菌操作、手卫生、医疗废物和耗材管理。

针具、罐具、雾化面罩、敷料、采血用品等，要按一次性耗材和复用器械分开管理。消毒记录、耗材来源、使用记录、医疗废物交接记录，平时就要持续保留。

6. 急危重识别和转诊记录

转诊记录，要能说明机构的处置边界。

胸痛、呼吸困难、意识异常、抽搐、严重过敏反应、血压明显异常、外伤出血等情况，需要及时判断风险，做好初步处置和转诊记录。

记录里要写清患者情况、初步处理、转诊建议、告知内容和患者去向。

写在最后

诊所做医疗质量管理，可以先从这些记录开始。

后面我们会继续为各位诊所老板拆解：门诊病历怎么管，处方和用药怎么管，治疗项目记录怎么管，院感耗材怎么管，急危重识别和转诊怎么管。