国家医保局公布5类监管规则：含儿童专用药271种
前几天，国家医保局公布了第一批医保基金智能监管规则及对应的药品、项目目录。（即规则库和知识库，以下简称“两库”）
第一批医保基金智能监管规则共有5类：
1. 药品区分性别使用（481种药品）
2. 医疗项目区分性别使用（390个项目）
3. 药品儿童专用（271种药品）
4. 药品限儿童使用（11种药品）
5. 医疗项目儿童专用（30个项目）
图片来源：国家医保局官网
ABC诊所管家快速响应，第一时间更新了AI医保合规助手，将这5类监管规则和对应目录部署到了系统内（诊疗项目规则正在测试，近期上线），开方时自动检测并拦截违规行为。
下面我们详细解读下“两库”公开内容，以及ABC诊所管家AI医保合规助手实际检测拦截效果。
国家医保局
“两库”内容解读
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“两库”包括哪些内容？
第一批医保基金智能监管规则库和知识库，涵盖5类智能监管规则，以及规则对应的1183种药品和医疗服务项目，以下为部分示例。
药品区分性别使用
指的是药品仅限男性或女性使用。
医疗服务项目区分性别使用
指的是医疗服务项目仅限男性或女性使用。
药品儿童专用
指的是药品说明书适应症标明的儿童专用药品。
药品限儿童使用
指的是《国家医保药品目录2024》备注限儿童使用药品。
医疗服务项目儿童专用
指的是儿童专用的医疗服务项目。
其中“药品区分性别使用”和“药品儿童专用”里包含了医保药品和非医保药品，国家医保局特别做了说明：
1. 医保目录内药品纳入医保智能监管
2. 医保目录外药品供医疗机构作为合理用药参考
3. 各地医保部门和定点医药机构可在此基础上增补
以上5类医保基金智能监管规则和知识点，扫描下方二维码免费领取。
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为什么公布“两库”？
近年来，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，为了进一步提升监管效率，提升监管的精准度，国家医保局将智能监管从“事后检查”向“事前提醒”推进。
通过公开智能监管“两库”的规则和知识点，帮助定点医疗机构从源头上减少医保基金违规行为。
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“两库”内容具体怎么减少违规？
事前提醒：医生开方、收费等环节实时检测拦截，如冒名就医、成人用儿童药、男性用女性药等违规行为。
关于“事前提醒”落地，国家医保局提到两种方式：
1. 国家医保局已经将“两库”内容内置到医保基金智能监管子系统的事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用
2. 允许将“两库”直接嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒效率和准确性
ABC诊所管家早在去年就推出了“AI医保合规助手”，对医保目录下的数十种限定支付规则进行检测拦截，目前已完成“两库”嵌入部署（诊疗项目规则即将上线），医保违规风险降低80%。
下面看看开方时实际检测拦截效果。
ABC诊所管家
医保违规拦截案例
案例1：某诊所给20岁男性开出“清宣止咳颗粒”，该药属于儿童专用，ABC诊所管家自动提示“清宣止咳颗粒限儿童使用”。
案例2：某诊所给男性患者开出“妇科千金片”，该药限女性使用，ABC诊所管家自动提示“妇科千金片限女性使用”
案例3：某诊所开具“双黄连注射液”，该药限二级及以上机构使用，ABC诊所管家自动提示“双黄连注射液限二级及以上机构使用”
案例4：某诊所单独开具单味“茯苓”，该中药饮片单味不予支付，ABC诊所管家自动提示“中药处方茯苓单独使用不予支付”。
出现风险提示后，诊所可以更换药品，或者更换结算方式，将“优先统筹”改为“优先个账”后，风险提示取消。
近年来医保监管力度增强，大数据筛查等智能监管手段让违规行为无所遁形。对医疗机构来说，医保规则又多又复杂，靠人工无法准确记忆，最好的方式就是将医保规则嵌入HIS系统进行“事前提醒”。
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