42家机构被罚74万：没下流感诊断，不能开流感药

11月流感季一到，奥司他韦、玛巴洛沙韦的处方量肉眼可见地往上涨。

罚单也跟着来了。

安徽涡阳，医保部门专项检查发现，42家定点医疗机构给患者开了与疾病不相关的磷酸奥司他韦，违规费用全部追回，合计74.64万元。

安徽涡阳医保专项检查通报

湖南芷江，一家乡镇卫生院被查出奥司他韦胶囊、颗粒超医保限定支付范围用药，连同其他违规问题，追回8.78万元，并处1倍罚款。

01 开流感药为什么必须下流感诊断

先看诊疗的基本规矩：诊断决定用药。

《处方管理办法》明确，医师应当按照诊疗规范、药品说明书开具处方，处方用药与临床诊断应当相符。

说明书上的适应症，就是这个药能治什么病的法定边界。

落到流感药上：奥司他韦、玛巴洛沙韦的说明书适应症只有甲型、乙型流感。诊断写“上呼吸道感染”，开的却是抗流感药，就是诊断与用药不符、违反诊疗规范。

再看监管手段。现行2025版医保药品目录里，有6种流感药带医保限定支付范围：

没有对应的流感诊断，或者患者不在限定人群内，属于超医保限定支付范围。医保基金不付，已经付了的，追回。

而且国家医保局此前公布的智能监管两库第十六批规则——药品限适应症，上面6种药全部在名单里，依据就是最新版的医保目录备注。

两库第十六批规则“药品限适应症”部分示意

注意，奥司他韦虽然没有医保限定支付条件，但同样需要符合药品说明书适应症。

所以，开具流感药品必须有对应诊断，不仅是诊疗规范的要求，也是医保监管的要求。

如果没有流感诊断就开具流感药品，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：

• 超限定支付范围结算，属于将不属于医保支付范围的费用纳入结算；

• 超说明书适应症用药，属于违反诊疗规范提供不必要的医药服务。

两种情形都是：退回违规费用，并处1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或情节严重的，暂停医保结算6个月以上1年以下。

02 流感诊断怎么下

诊所经常用这些不规范写法作为流感诊断：上呼吸道感染（最常见）、感冒、急性支气管炎、急性扁桃体炎。

这些诊断和流感是两码事，诊断编码对不上药品适应症，可能直接被医保判定诊断与用药不符、药品超适应症。

流感规范诊断应该怎么下？以甲流为例，优先选择J10类目，再根据具体情况选择编码。

• 确诊甲流并已知毒株为H1N1，优先选择“J10.101 甲型H1N1流行性感冒”

• 确诊甲流但未知毒株，优先选择“J10.100x001 已知病毒的流行性感冒”

• 确诊甲流并伴有肺炎，优先选择“J10.000x001 已知病毒的流感性肺炎”

ICD-10流感相关疾病诊断代码

诊断对了，适用人群也要对。玛巴洛沙韦片限5岁以上，玛舒拉沙韦不能用于有并发症高风险的患者。

诊断和人群，错一个都算违规。

写在最后

流感季处方量大，靠人工记每种药的限定条件、每张处方盯诊断，不现实。

这两件事可以交给系统。

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