中医理疗项目做完，执行记录必须写吗？

患者做完一次针灸，收费单有了，系统里却没有写谁做的、做了什么、什么时候做的。

这份执行记录，到底是不是必须写？

01 医保定点诊所，必须有执行记录

对于医保定点诊所，答案很明确：必须有。

为什么？

医保结算，支付的是实际发生的医疗服务项目。病历诊断、医生处置、实际治疗和收费，这几段记录要能一一对应。

只有病历和收费单，没有实际执行记录，就很难说明：

① 治疗是否完成

② 由谁完成

③ 收费依据是什么

“执行记录”不一定是一张纸质表，也可以留在电子病历、治疗单或系统里。

关键是治疗做过以后，诊所能把过程还原出来。

非医保项目也不是“做了不必写”。是否单独作为执行单管理，要看项目特点和当地要求；但诊疗过程应留有记录。

02 执行记录写什么？这些地方最容易漏

一份执行记录，至少要把四件事写清楚：

① 实际做了什么项目

② 什么时间由谁执行

③ 治疗的关键信息

④ 和收费或套餐划扣的对应关系

针灸、推拿、艾灸、拔罐等项目，可按实际记录部位、穴位、次数、时长或服务内容；有暂停、调整、患者不适等情况，也应简要说明。

❌ 不要只写“理疗”“调理”

❌ 更不能只留一笔笼统的套餐扣次

下面看看公开通报的处罚案例，执行记录主要有哪些问题。

案例一：做了中频治疗，却没写治疗部位

2025年，四川丹棱一家中医诊所因诊疗记录不规范被检查发现，中频脉冲电治疗未明确治疗部位。

这个案例说明：不仅要写项目名称，还要写清楚治疗部位。

案例二：中医适宜技术单，少了患者签字

2024年，四川乐山一家诊所因操作与记费不符、处方记录不完善等问题被处理；通报还指出，其中医适宜技术单没有病员签字。

这个案例提醒诊所：如果本地流程或治疗单要求患者确认，不能因为项目已经做完，就把确认环节省掉。

案例三：医嘱写两个部位，执行单只记了一个

2024年，四川汉源一家定点卫生院的部分患者，中频治疗、红外线治疗医嘱为两个部位，实际治疗执行单却只记录一个部位。

问题很典型：处置、实际执行和收费必须对得上。

03 不是多做一张表，而是把执行放回流程里

理疗执行记录，不是为了给员工增加一张表，而是把医生处置、实际治疗和收费依据接成一条线。

ABC诊所管家提供独立执行站，专门为护士、理疗师设计。

① 执行单直接查看，手机就能划扣

医生开出处置后，理疗师或护士在系统或手机APP里就能看到诊断、项目和输注处方，不用来回跑。

② 划扣自动关联，剩余次数自动计算

每次执行，系统自动与套餐次数划扣同步关联，并给患者推送诊疗情况和剩余次数。患者不用反复开口问，服务透明，信任度自然上来。

③ 规范执行记录，满足监管要求

治疗理疗项目有规范的执行记录，包含治疗部位、治疗反应、治疗效果、治疗时间以及治疗总结，可一键调用模板。

对医保定点诊所来说，执行记录不是可有可无的“管理加分项”。

把每一次实际治疗写清楚，才能让病历、处置、收费和医保结算真正对得上。

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