不写证型罚7万！中医门诊病历4大高频问题

中医门诊被查，病历是第一道关。

2025年以来，多地卫健部门、医保部门加大对中医门诊病历的抽查力度，罚款从1万到7万不等。

把公开处罚案例过了一遍，问题集中在4个地方。第1个最普遍，第3个罚得最重。

先说清楚：一份合格的中医门诊病历，到底要写什么。

01 中医门诊病历，到底要写什么？

根据《中医病历书写基本规范》（2010年），中医门诊病历分初诊和复诊两类。

初诊必填项：

• 就诊时间、科别

• 主诉（主要症状/体征 + 持续时间）

• 现病史（发病情况、症状演变、诊疗经过）

• 既往史

• 中医四诊情况（望神色形态、闻语声气息、问寒热饮食二便、切脉象）

• 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

• 诊断（中医疾病诊断 + 证候诊断 + 西医诊断）

• 治疗意见（治则治法、方药）

• 医师签名

中医门诊初诊病历必填内容

复诊必填项：

• 就诊时间、科别

• 中医四诊情况（本次变化）

• 必要的体格检查和辅助检查结果

• 诊断

• 治疗处理意见

• 医师签名

中医门诊复诊病历必填内容

02 中医门诊病历4大高频问题

问题一：病历缺项，主诉、现病史等缺失

这是中医诊所最普遍的问题，上面列出的必写内容少一项都是缺项。

问题二：四诊信息缺失，望闻问切记录不全

具体表现：

• 症状、舌质、舌苔、脉象栏空白；

• 四诊内容模板化套话，舌象脉象与实际处方不对应；

• 复诊仅标"续方"，不记四诊变化。

病历规范要求望闻切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象，缺任何一项都属于不规范。

问题三：只写西医病名，不写中医证型

中医开方讲究理法方药，诊断只写“感冒”不写“风寒束表证”，等于只有药没有理，检查人员一看就知道辨证过程缺失。

规范第十条写得明白：诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

ABC诊所管家中医电子病历

问题四：模板套印，病历内容雷同

电子病历套模板不算错，错在套完不改，导致用药与处方笺不一致，多名患者病历内容雷同。

模板套印违反病历“客观、真实”要求，一旦内容与治疗实际不符，还可能被认定为伪造、篡改病历的线索。

03 日常怎么避免中医病历书写不规范？

了解掌握病历书写规范肯定是必须的，但日常诊疗中也很有可能会疏忽遗漏，中医诊所可以借助规范专业的诊所系统，辅助写好病历。

• 系统支持专业中医电子病历，包含主诉、现病史、四诊信息、诊断治法等。

• 设置病历必填字段，从源头确保病历规范完整。

ABC诊所管家病历字段设置

• AI辅助问诊帮助医生掌握关键信息，点选完成病历。

中医门诊初诊病历必填内容示意

• AI病历润色自动规范病历用语，补充必要的阴性体征和辅助检查。

写在最后

一份合格的中医门诊病历，至少要回答清楚四件事：

把这些内容写清楚，病历才真正能够反映中医诊疗过程。

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