慢病续方病历怎么写？复诊时这6项内容要写清
2026年7月，国家卫生健康委提出加强居民连续用药管理。慢病患者续方，仍写在门诊复诊病历里。
慢病续方病历不能只写“病情稳定，续原方案”。以下这6项内容要写清楚：主诉、现病史、既往史/药物过敏史、体格检查/辅助检查、诊断、治疗处理意见。
以下为高血压稳定期患者的复诊病历示例。
01 主诉：写清这次为什么来
主诉写本次就诊原因。无明显新症状时，可写疾病和复诊目的。
参考写法
高血压病治疗中，复诊续方。
若有明显新症状，应以症状为主，例如“高血压治疗中，头晕3天”。
02 现病史：把复诊前的变化写清楚
现病史写的是前次就诊以来的变化，不是复制旧病历。重点包括症状和自测指标、实际用药和依从性、住院或他院调药、新增疾病及疑似不良反应。
参考写法
患者高血压病3年。前次就诊后规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次。近4周无头晕、头痛、胸闷等不适，居家血压多为125-135/75-85mmHg；无漏服或自行调药。近期无住院、他院调药或新增疾病，服药后无下肢水肿等不适。
药盒与旧处方不一致时，写明实际服用情况和核实结果。
03 既往史：合并症、过敏史和关键变化要复核
慢病续方不能只看本病。糖尿病、冠心病、脑血管病、肾功能异常等合并症，以及药物过敏史，都会影响用药判断。
不能复制既往史，要核对新增疾病、住院、过敏和重要用药变化，并更新本次病历。
参考写法
既往高脂血症1年；否认冠心病、脑卒中、慢性肾病病史。药物过敏史无。近期无住院或重要用药调整。
药物的实际用法用量和依从性仍在现病史中写清；既往史不替代本次用药核对。
04 体格检查和辅助检查：给“病情稳定”留下证据
“病情稳定”要有本次所见支撑。
体格检查参考写法
BP 132/82mmHg，HR 72次/分；心律齐，双下肢无水肿。
查体和检查均以实际诊疗为准，不能编造。
辅助检查参考写法
已阅2026年8月20日肾功能、电解质检查：血肌酐73μmol/L，血钾4.2mmol/L，未见与当前降压方案相关异常。
区分已完成的检查结果和本次申请的检查项目：后者在处理意见中注明申请理由，不能当成结果。
没有新结果、未带资料或需补充检查，都要如实说明。
05 诊断：写本次确认的诊断
诊断栏写临床诊断，不是“慢病拿药”“长期处方”或“续方”。
参考写法
原发性高血压。
06 治疗处理意见：把续方结论、处方和复评安排写完整
这里写清续方或调整依据、处方周期和复评安排，病历不能只剩药名和剂量。
参考写法
结合本次病情、实际用药及查体/检查结果，评估血压控制平稳，原方案耐受良好。本次继续口服苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，处方周期4周。已告知规律服药、家庭血压监测及复诊要求，建议4周后复诊。
慢病续方病历要写成可追溯的诊疗过程
一份经得起复核的续方记录，应能顺着这条线读下来：
为什么来复诊 → 前次之后病情和实际用药如何 → 有无合并症和过敏等新变化 → 本次查体/检查发现什么 → 诊断是什么 → 为什么继续或调整方案。
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