未来基层怎么做慢病管理？卫健委提到4个关键词
近段时间国家卫健委联合5部门印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（以下简称“指导意见”）。
图片来源：卫健委官网
我国慢性病患者已超3亿，常见疾病包括高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等。60岁以上老年人中，约75%被1种及以上慢病困扰。
《指导意见》提出乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构要发挥防病治病和健康管理优势。
具体的指导意见，我们整理如下。
总体目标
推动服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务。
到2027年，紧密型医联体覆盖县区基本实现慢病全流程服务；到2030年，服务模式广泛覆盖，居民获得感持续提升。
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不同基层医疗机构做什么？
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
作为枢纽，设立“一站式”慢病健康管理中心，负责预防、诊疗、随访、转诊衔接及信息汇总。
卫生室/社区卫生服务站
发挥基础作用，开展健康教育和随访，配备血压计、血糖仪等设备，引导居民自检和转诊。
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医联体牵头医院
支持基层培训、质量控制，管理重症患者，协调转诊并推送患者信息至基层。
疾控中心等专业机构
提供技术指导，开展慢病监测、适宜技术推广和效果评估。
注意几个关键词：预防、诊疗、随访、设备。
基层医疗机构想要做好慢病管理，除了诊疗以外，还要建立慢病患者健康档案，定期进行随访，患者来复查时，需要有对应的检验检测设备。
ABC诊所管家有专属的慢病管理档案，可记录患者病情变化趋势、评估病情，并由AI给出治疗方案、饮食建议等。
慢病管理最难的点在于督促患者按时服药、定期监测。一项调查显示，我国2型糖尿病患者中，高达45.6%的患者自我血糖监测依从性差。
ABC诊所管家针对常见慢性病，提供患者随访模板，全方位了解患者生活方式和服药情况。
随访任务支持系统根据规则自动创建，如筛选标签为“高血压”的患者，设置随访时间为就诊后2周。
对于前来复查的慢病患者，ABC云检仪器支持以下检测项目。
糖尿病检测项目：血常规（红细胞、血红蛋白）、糖化血红蛋白、血糖
高血脂检测项目：血常规（红细胞、血红蛋白）、血脂四项
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基层医疗机构服务要求
早期筛查
通过体检、自检识别高风险人群，提供非药物干预和家庭医生签约。
分类分级管理
对稳定患者长期随访，对控制不佳者调整治疗方案，需转诊者及时上转并接回随访。
多病共管
为患多种慢病者制定个性化方案，整合随访内容，临床药师参与用药指导。
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中医药融合
将中医治未病、康复技术融入慢病管理全流程。
患者自我管理
通过健康小组、智能设备数据接入健康档案等方式，提升居民自我管理能力。
从《指导意见》不难看出，国家卫健委要求基层医疗机构转型为“以健康为中心”，将预防、治病、管理结合起来，实现慢病管理全流程服务。
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