2026医保自查自纠启动：医院4步实操指南（附典型问题清单）
新一轮医保基金自查自纠工作开始了！
近日，国家医保局在全国范围内组织开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
图源：国家医保局官网
2026自查自纠工作安排
一、自查自纠重点领域：新增3个科室
今年自查自纠工作，在既往心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域的基础上，进一步将口腔、内分泌、精神医学3个领域纳入自查自纠范围。
2026重点检查12个科室：心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌、精神医学。
二、自查自纠工作安排：分3个阶段推进
1. 本地化清单细化：3月已完成
国家医保局在此前就下发了2026 年典型问题清单，各地医保部门已于3月底前结合本地医保政策、诊疗规范完成清单细化，医院可直接对照清单自查。
（我们整理了12个重点科室的典型问题清单，文末领取↓）
2. 全面自查整改：4月底前完成
辖区所有定点医疗机构对照本地化问题清单，全面排查 2024-2025 年医保基金使用全流程、各环节，对自查发现的违规问题立即整改，及时追回违规医保基金，确保自查不走过场、问题见底清零。
3. 抽查复查核验：5月起启动
国家医保局将组织对各地自查自纠成效开展抽查复查，重点核查自查质量、整改落实及违规基金追回情况，强化监管闭环。
目前距离4月底只剩10多天的时间，国家医保局要求医院自查 2024-2025年 的违规问题，具体应该怎么自查？
医院自查自纠4步实操指南
医院开展自查自纠工作分为4步：调数据、查清单、找问题、打报告
第一步，医院需要在HIS系统中调出2024-2025年的医保结算明细，明细需要包含以下字段。
基础信息字段：
结算年份、医疗机构编码、医疗机构名称
单据号、身份证号码、患者社保卡号
患者姓名、患者出生日期、患者年龄
入院科别、出院科别、入院日期、出院日期、住院天数
结算日期、住院号
费用信息字段：
医疗总费用、统筹基金支付、个人账户支付、个人现金支付
个人自付、个人自费
诊疗项目明细字段：
项目使用日期、项目使用科室
医嘱名称（核对无医嘱收费）
医保项目编码、医保项目名称
医院项目编码、医院项目名称
规格、药品转换比
费用类别、支付类别、自付比例
单价、数量、金额
诊断信息字段：
入院诊断名称、出院诊断名称（判断诊疗合理性）
以ABC智慧医院HIS系统为例，系统可以导出医保要求的所有数据：
第二步，对照国家医保局、地方医保局下发的问题清单，明确重点科室主要违规问题。
2026年重点聚焦12个科室，主要违规问题如下：
国家医保局针对12个重点科室主要违规问题，下发了典型问题清单（文末领取↓）。
第三步，对比数据表格和自查清单，找出异常数据并核实问题。
对于常见的违规行为，医院可以采用以下方式对Excel表格进行筛查：
第四步，发现问题立即整改，形成自查自纠报告，报送当地医保部门，并按规定退回违规使用的医保基金。
还没完成自查自纠的医院要抓紧了，还有最后10多天，5月就会启动抽查复查。
话说回来，目前绝大多数医院发现医保违规问题，都是通过自查自纠被动补救，想要做到医保合规，其实最好的方式还是事前预警。
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