医保飞检查项目，康复科和中医科先查这6条记录

飞检组进康复科、中医科，不是翻病历那么简单。

今年核查逻辑已经升级：收费项目、病历记录、医嘱开具、耗材出库、检验报告，五单做闭环比对。缺一项，直接定性虚构医药服务。

你的科室到底哪些记录最容易被盯上？以下6条核对路径，最好逐条过一遍。

01 没有医嘱就在收费

这是最常见的问题。

康复治疗、中医理疗每一项收费都必须有对应医嘱。飞检组进场第一件事就是拉医嘱清单和收费明细做比对。

没有医嘱收了费，叫虚构服务。医嘱开了A项目，实际做了B项目，叫串换项目。两种性质一样严重。

辽宁抚顺一家医院把足浴、细胞浴串换成中医诊疗项目结算，退回5.4万+5倍罚款27万，直接解除医保协议。

图源：国家医保局官网

02 执行记录像流水账

有医嘱、有收费，但执行记录写得含糊，同样过不了关。

治疗单上只写"针灸一次"，没有具体穴位、操作时长、手法描述，飞检组会直接判定为记录不完整。更常见的雷区是穴位定位模糊、治疗时间前后矛盾。

上海黄浦区一家中医院，同一部位同时开展小针刀、推拿、关节松解等多项治疗，违规费用40.3万，1.5倍罚款60.5万。

03 中医没有辨证依据

中医理疗不是做了就算数，必须有中医诊断和辨证施治记录。

对虚寒证患者做隔物灸，合规。对热证患者做隔物灸，违规。冠心病患者做电针，说明书标注禁忌症，属于违规治疗。

重庆一家机构因为没有中医辨证就开具中药、对禁忌症患者施治，被追回医保基金并处罚款。

04 收费频次超了红线

康复和中医项目的频次、疗程、单日上限已经被量化，嵌入医保结算系统后超了自动预警。

人社部发〔2016〕23号明确：手功能评定间隔不短于14天，平衡功能训练一个疾病过程不超90天，关节松动训练同一过程不超90天。

江苏2026年6月起进一步收紧，康复类整合为17项，每日计费60到120分钟封顶，不同项目同一时段不得叠加计费。

超频次不是多收几十块的问题，是按整段治疗周期全部否定。

5.4万+5倍罚款27万，直接解除医保协议。

图源：镇江市医保局

05 耗材对不上数

针灸针、电极片、中药外治材料的领用量和治疗人次做交叉比对，是飞检组验证服务真实性的硬手段。

领用量远大于治疗人次，说明可能存在空收费。设备校准记录过期，对应项目收费会被整体否定。

上海浦东新区一家中医院违规费用60余万，1.5倍罚款90万，3名医师各记3分。

06 疗程到了没有复评

康复项目有明确的疗程上限，超过限定时间需要重新做康复评估才能继续收费。

上海青浦区一家护理院，关节松动训练超过90天未重新评估，违规费用15.8万全部追回。

没有复评记录，超出的每一天都算违规收费。

2025年上海飞检34家机构，违规总费用622万，行政处罚934万。康复和中医理疗是其中重点被追的品类。

飞检组不是来了才开始查，是带着数据模型和疑点台账来的。把6条路径先自己过一遍，比等检查组进门再补记录靠谱得多。