住院病历最容易被扣分的8个常见错误，飞检一查一个准

住院病历填写不规范，轻则项目拒付、拿不到钱，重则处罚追责。

今年 5 月，西安周至丰融医院被解除医保协议，135.27 万全额追回。其中，就涉及病历缺少病程记录、医嘱和治疗单等问题。

医保违规案例通报节选

下面结合通报和住院病历书写规范，整理出 8 个常见错误自查点，推荐收藏。

01 漏签名、代签名

病程记录、查房记录、手术记录、知情同意书等文书，都需要相应的医务人员签署全名。漏签、代签会直接影响病历真实性，是飞检重点核查项。

检查方法：写完即时签署本人全名。实习进修人员书写的病历必须经上级医师审核，不要代替其他医师签字或借用病历系统账号操作。

02 记录超时

首次病程记录要在入院 8 小时内完成，出院记录 24 小时内完成，抢救记录结束后 6 小时内补记；抢救、手术这些节点还得精确到分钟。

超时完成、时间标注模糊，都没法证明诊疗处置的及时性。一旦抽查发现，可能面临处罚。

检查方法：当天的记录设置提醒或者定闹钟，尽量当天完成，别攒到出院一起补。

病历记录超时行政处罚决定书节选

03 性别、患病侧错误

复制前一天的病程，最容易把无关信息带进来：男病人冒出妇科病史，病在左边查的却是右边。

前后表述矛盾、病人忽男忽女，是飞检最容易抓取的疑点，会直接影响整份病历的可信度。

检查方法：复制完模板先核对姓名、性别、患病部位，别只改日期不改正文。

04 过敏史漏填

入院记录、首次病程需明确记录药物过敏史。空白未填、没有和病人核实就默认否认过敏，都属于典型问题，影响后续用药，容易产生医疗纠纷、埋下隐患。

检查方法：接诊时当场询问并记录，有过敏史写清药物名称与具体反应，不能留空白，也不能想当然默认无过敏。

05 病程记录无评估

病程记录只写“病情平稳，继续治疗”，粘贴检查结果却无解读，调整治疗方案不说明依据。流水账式病程无法体现临床判断，是质控扣分高发类型。

检查方法：病程记录保留病情分析内容，异常结果同步写明处置意见，方案调整说明依据。

病程记录问题行政处罚决定书节选

06 医嘱与病程对不上

医嘱开立特殊检查、限制性用药，但病程未说明开具理由与结果反馈。比方说，医嘱开了 CT，病程里完全没提为什么做、结果怎么样。

有医嘱无对应记录，易被判定为无依据诊疗，触发医保拒付。

检查方法：开重要检查、特殊药物与治疗时，顺手在病程里记录原因与后续结果，做到有医嘱就有对应说明。

07 知情同意书缺日期

知情同意书涵盖病情、治疗方案、替代方案、风险、医患签字、签署日期。但这里面最常见的就是，签了字忘记写日期。没有签署日期会导致同意书无效。

真遇上医疗纠纷，这种同意书基本起不到免责作用，飞检也会重点查。

检查方法：签署前逐项核对核心要素，特别注意签署日期不早于告知时间。

08 病案首页填错

主要诊断排序错误、手术编码错漏、首页诊断与正文不符，会直接影响医保结算与 DRG/DIP 分组，轻则回款减少，重则触发稽核。

检查方法：出院提交前对照正文核对诊断顺序与编码，确认一致再提交。

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写在最后

这些错误大多是书写时的细节疏漏，靠人工核对能发现一部分，但基层病历量大、人手紧张，难免有顾不过来的地方。

除了养成书写后核对的习惯，也可以借助信息化工具做兜底。

医生询问完病人，可以借助病历润色生成标准化电子病历，提升书写规范性。

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