做了A却收了B，属于串换项目还是虚构服务？

科室实际做了A项目，医保结算里却出现B项目。审核质疑一到，医院最容易犯两个错：要么解释为名称不同、实际一样，要么直接认定成虚构服务。

两种处理都太快。判断这笔费用，至少要把实际服务、医嘱执行和收费结算放在一起。

01 关键看服务有没有真实发生

服务真实发生：如果患者确实接受了A服务，病历和执行记录也能证明A，但医院用B项目上传结算，首先指向串换项目或项目映射异常。

服务没有发生：如果结算中的B服务根本没有发生，找不到真实执行、设备记录、报告或耗材使用，则可能形成虚构医药服务的疑点。

《医疗保障基金使用监督管理条例》分别列出了串换药品、耗材、诊疗项目等行为，以及虚构医药服务项目骗取基金支出的行为。有没有真实服务，是内部初筛的第一道分界，不是最终行政定性的全部条件。

是否属于一般违规或欺诈骗保，还要结合行为方式、主观状态、基金损失和调查证据，医院不宜只凭一个字段直接下结论。

02 一笔异常费用，沿三个点往回查

① 实际服务查清到底做了什么。病历、治疗记录、检查报告、手术记录、设备日志和耗材消耗中，至少应有与服务相匹配的事实。只有医嘱，没有执行，不能证明项目已经完成。

② 医嘱执行核对谁开立、谁执行，以及医嘱名称、时间、部位、次数、执行人和取消退费记录。有的项目医嘱开过，患者未做或中途取消，收费却没有同步撤回。

③ 收费结算把院内收费码、医保码、项目名称、价格、计价单位和上传记录放在一起。若临床做A、执行记A，收费却稳定显示B，问题可能出在收费字典或接口映射，不一定只影响这一位患者。

03 这几种情况也要注意

服务真实发生，收费项目也相同，但部位、次数或价格超过规定，可能要继续核对超标准收费或超频次问题。

A项目做过，收费时A和B同时出现，则要看项目内涵和包含关系，排查重复收费或分解收费。病历只写得不完整，暂时无法证明执行事实，首先是记录和质控缺口，也不能仅凭缺记录就自动等同于虚构。

内部审核需要保留“待核实”状态。分类越粗，整改越容易跑偏。

04 发现一例，不要只改这一笔

如果问题来自映射关系，应按项目编码、生效日期、科室、执行项目和收费项目扩大排查。先确定错误从哪天开始，再统计影响患者和基金金额，完成退费、映射修正和复核。

整改台账要保留修改前后编码、审批人、上线时间和抽查结果。只在系统里把B改回A，没有版本记录，下一次仍很难说明问题已经闭环。

内部抽查可以从三类记录起步：收费存在但没有执行状态、医嘱名与收费名长期不一致、同一院内码在不同时间对应不同医保码。每条疑点都保留住院号或门诊号、实际服务依据、医嘱执行、收费上传、核查结论和处理日期。

责任也要落到正确岗位。临床确认实际服务，执行科室核对操作和设备记录，医保办判断支付口径，财务核算影响金额，信息科检查字典与接口。若把所有问题都退回临床，系统性映射错误很容易继续发生。

修正上线后，再抽一批新结算记录验证。整改前的数据要处理，整改后的规则也要证明已经生效，二者缺一都不算闭环。

2026年医保监管继续推进事前提醒和人工智能病例判读。到今年上半年，全国事前提醒系统接入率已达71%。对医院来说，项目映射和执行校验应尽量放到收费前，而不是等拒付或飞检后再批量回查。

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