康复科5类病程记录没写全，医保费用直接拒付

医保审康复费用，第一步不翻收费明细，先看病程记录。

主诉和后续治疗对不上，费用全额拒付，没有协商余地。2026年审核逻辑已经升级，多省上线大数据自动比对，主诉写膝关节，治疗做腰椎牵引，系统直接标记脱节。

浙江规定康复治疗一个疾病过程支付原则上不超过90天，沈阳要求入院2个月康复评分无进步即停止按床日付费，安徽要求主治及以上医师填写康复评定表并纳入病历归档。

审核口径越来越细，病程记录哪几类内容最容易被卡？

01 治疗必要性依据

主诉不能只写腰痛两个字。疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素，缺一不可。写不清楚，审核人员没法判断后续治疗是否必要。

三明市2026版医保协议明确：执行单缺失、与医嘱不符、患者未签字，一律不予支付。

02 阶段性目标

没有阶段目标的治疗等于流水线作业。某机构同一患者连续10天评估记录一模一样，飞检调监控发现始终做基础静态站立训练，没有任何调整。

结论：非个性化治疗，费用全额拒付，暂停医保协议2个月。

03 频次依据

一天做3次运动疗法而不是2次，疗程8周而不是4周，必须有临床依据支撑。

超频次超时长已列入2026年飞检高频严查项。四川2026年新政直接设硬上限：运动功能训练每日限100分钟。

04 疗效记录

评估没有数据等于没有评估。恢复良好、功能改善，笼统描述没有量化指标，飞检直接推定虚假治疗。

沈阳要求提供评定的影音资料作为付费依据，无法提供，追回付费并取消定点资格。

05 出院评估

多省按床日付费要求出院前必须出具康复评定报告。沈阳规定MBI达80分及以上方可出院，安徽要求前后评估偏差率超20%需共同确认，南平规定数据不完整医保基金不予支付。

缺出院评估，当次费用可能被拒付，后续住院的付费资格也受影响。

缺漏的代价有多大？

西安临潼某中医康复医院，重复收费加过度诊疗，追回加罚款共152万。

福建某康复医院，治疗师越权开展理疗，追回加罚款超317万。

西安新城医大康复医院，虚构医药服务，累计罚没超1000万。

辽宁抚顺一家医院把足浴、细胞浴串换成中医诊疗项目结算，退回5.4万+5倍罚款27万，直接解除医保协议。

图源：西安市医保局

2026年上半年飞检数据，病历理疗记录收费三单不符检出率81%。康复已被列为15大高危领域。

飞检组不是来了才开始查，是带着数据模型和疑点台账来的。把5类记录先自己过一遍，比等检查组进门再补病历靠谱得多。