国家医保局7月15日发文：按病种付费3.0版分组方案发布在即，近日再次召开征求意见座谈会。

图源：国家医保局

这是继7月3日后，一个月内第二场国家级座谈会。参会阵容包括协和、北大人民、浙大二院、华西医院等7家顶级医院，以及医保专家、自媒体代表。自媒体代表首次被邀请参加国家级医保支付方式改革座谈会。

从2.0到3.0：底层逻辑的根本转向

3.0版不是简单的版本迭代，而是支付逻辑的根本转向。核心变化是从得什么病进什么组，变成做什么手术进什么组。

这个转向直接回应了2.0版下做复杂手术越做越亏的问题。举个例子：膀胱肿瘤患者，在2.0版下无论做简单电切还是根治性全切，都归入同一组、拿同一打包价。3.0版的核心逻辑是去诊断标签化，以术式为核心，临床资源消耗取决于术式，而非病理判断。

数据量级也跃升了10倍：3.0版依托2022年到2025年上半年约10亿份真实病例结算数据作为分组底座，收集3.5万条意见，30个专业近170名临床专家参与论证。而2.0版使用的是169个城市约1亿条数据。

3.0版的四个关键变化

第一，复杂手术独立成组。心脏大血管外科的心肺移植、ECMO支持、全人工心脏植入全部列入先期分组，支付标准独立核算。

骨科的机器人手术形成9个伴机器人辅助手术组。泌尿外科的前列腺根治术、双侧关节置换、脊柱内镜手术单独成组。这意味着开展复杂手术的机构能获得更合理的支付标准。

第二，联合治疗有了对应分组。肿瘤科变化最大，3.0版新增RL1（放射治疗联合组）、RM1（介入消融治疗联合组）、RN4（药物联合治疗组）等，覆盖化疗联合靶向/免疫、放疗联合化疗等综合治疗模式。

呼吸内科也新增了复杂呼吸介入操作和一般呼吸介入操作两个分组，按技术难度差异细分。

第三，治疗强度成为独立分组维度。有创呼吸机支持≥96小时伴/不伴CRRT分别成组，呼吸系统感染/炎症伴/不伴无创呼吸机分别成组。

治疗强度直接决定分组去向，而非单纯看病种名称。

第四，DRG与DIP逐步融合。DIP 3.0借鉴DRG分组做法，增加了不作为主要诊断的排除列表和先期分组。

全国大约一半统筹地区采用DRG、一半采用DIP，从规范化、异地就医和未来发展角度看，双D融合是大势所趋。

民营医院的冲击最直接

3.0版下，分组逻辑从粗放病名匹配走向术式+严重程度+治疗方式的三维精细化识别。编码填错一个字，可能直接从盈余变成亏损。

同时，高权重病种向头部三甲集中，低权重病组支付标准被系统性压缩。对于以低权重病种为主的基层和民营医院，收治越多亏损越深。

半年窗口期，民营医院需要解决三个核心问题

第一，确保病例准确入组。医生和医保办往往到出院结算时才知道入组结果，入组偏差直接影响医保支付金额和病例盈亏。3.0版下编码逻辑更复杂，主诊断、主要手术、合并症并发症填报不规范，容易进入歧义组或低标准病组。

ABC智慧医院DRG助手预测分组&分组调优

民营医院需要的是在诊疗过程中就能预测分组结果，智能解析诊断和手术信息，把入组管理从出院后判断前移到诊疗全过程。

第二，确保费用不超支。住院费用持续发生，但医院经常到出院结算才知道是否超支。3.0版支付标准更精细，超支就是真金白银的亏损。

ABC智慧医院DRG助手超支预警

民营医院需要实时累计药品、耗材、检查、治疗等费用，实时显示当前病例预计盈亏金额。根据分组结果进行高低倍率病例预警，帮助医生及时优化诊疗路径，而不是事后才发现亏损。

第三，确保医保合规。诊断编码、费用清单、病案首页问题如果到结算后才发现，容易造成拒付扣款。3.0版监管更严，高套分组、分解住院、低标入院、超量开药等问题都在智能监控范围内。

ABC智慧医院AI医保合规助手

民营医院需要的是在病历书写、医嘱开立、费用发生等环节就能识别违规风险，出院前核查诊断编码和入组结果，根据医保目录规则和负面清单提前预警，降低拒付和处罚风险。

ABC智慧医院：让DRG/DIP应对变成日常能力

ABC智慧医院提供完整的DRG/DIP全流程解决方案，覆盖分组预测、费用预警、合规核查、统计分析等核心能力。支持两种落地方式：整体更换ABC智慧医院HIS系统，或AI DRG/DIP控费助手插件接入现有HIS。不换系统也能先把控费能力建起来。