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五年行动计划点名：DRG/DIP这两类违规，医院要重点自查
2026年06月12日
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5月，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，其中提到，要持续完善 DRG/DIP 支付方式下的监管模型。
图源：国家医保局官网
对医院来说，接下来最需要重点关注的，就是《五年行动计划》中点名的两类 DRG/DIP 违规风险：高编高套和分解住院。
高编高套
常见表现及认定标准
高编高套，指通过不准确的诊断、手术操作、并发症/合并症记录，或病案首页编码，把病例归入更高支付标准的 DRG/DIP 组别，从而获得更高医保支付。
常见表现包括：
主要诊断选择不准确
虚增并发症、合并症
手术操作编码与实际不符
将普通病例包装成复杂病例
认定标准：
病案首页写的诊断和编码，能否被病程记录、检查检验、手术记录、医嘱、治疗过程证明。
如果临床证据不足，却导致病例进入更高支付组别，就属于高编高套违规。
分解住院定义及常见表现
分解住院，指本来一次住院可以完成的诊疗过程，被人为拆成多次住院结算。
常见表现包括：
同一患者短期内多次入院
前后住院诊断相同或高度相关
治疗过程连续，却拆成多次结算
未达到合理出院标准就办理出院
出院后很快因同一疾病再次入院
认定标准：
前后住院是否属于同一疾病连续治疗，出院和再次入院是否有合理医学依据。
如果没有新的病情变化，也没有新的住院必要性，只是为了增加结算次数、规避DRG/DIP控费规则，就属于分解住院违规。
ABC智慧医院有AI DRG/DIP助手，可以通过患者住院文书、诊断记录等进行DRG/DIP分组推荐，在合规的前提下，保证编对码和入对组，降低违规风险和基金拒付风险。
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