同一个DRG病组，为什么这份结余、那份却亏损？

月度复盘会上，同一DRG病组的两份病例，一份结余，另一份明显亏损。最容易得出的结论是：两个医生控费能力不同。

这个判断往往太早。同一病组只代表临床过程和资源消耗相近，不代表病情与成本完全相同。复盘要把两份病例放在同一口径下，寻找差额起点。

01 先确认比较的是结算差额，还是实际成本

不少医院用医保支付金额减住院总费用，直接称为病例盈亏。这个数字只是DRG结算差额，不等于真实利润。

收费金额不等于实际成本。医院尚未开展病种成本核算时，可以先比较费用结构，但不能把费用差额直接当成净利润。

比较前还要统一结算口径。预计支付、月度结算和年度清算可能不同，普通病例、倍率病例和特例单议病例也不能混在一起。应先核对最终支付、结算年度和本地规则。

同病组病例比较前，先统一支付、费用与成本口径

02 再看两份病例是不是本来就该在同一组

把两份病案首页并排放，核对主要诊断、主要手术、并发症与合并症，再回到病历查诊断依据和治疗记录。

复杂病例如果病历表达不完整，首页未准确反映病情，可能留在支付标准较低的病组。首页填写了并发症，病程和治疗却无法支撑，也会产生入组争议。

目标是还原真实诊疗，不是寻找高支付编码。诊断和手术只能依据病历填写，不能为改变分组补写病情。

03 入组没有问题，就沿住院时间轴往下找

只对比总费用，很难找到原因。把住院过程拆成入院等待、关键治疗、恢复和出院准备，更容易发现差额从哪一天扩大。

重点比较入院到手术的等待时间、术后住院日、ICU时长、并发症处理、重复检查和再次操作。感染或出院延迟，都可能快速拉大资源消耗。

再拆药品、耗材、检查、治疗、护理和床日。高耗材要查术式、采购和使用依据；长住院日则要看临床恢复与流程等待。

一张有效的同组对比表，至少要并排展示支付金额、总费用或实际成本、住院日、手术日期、高值耗材、并发症、关键操作和特例单议状态。暂时没有成本数据，可以先用本院同组中位数做基线，不要把单个结余病例当成标准答案。

沿住院时间轴定位两份病例的差额起点

04 有些差额能改善，有些属于合理复杂病例

术前等待、重复检查或出院流程延迟可以优化。若费用增加源于复杂危重症、长住院、新技术或多学科诊疗，就不能简单压回平均值。

DRG/DIP 2.0已设置特例单议。国家医保局7月13日公布，2025年全国申请267.4万例，通过率86.9%。符合本地条件的病例，应准备病历、费用和诊疗必要性材料。

最新信息还显示，DRG/DIP 3.0已形成初步方案，正在征求意见。分组会继续细化，但医院仍需保留复杂病例识别和申报机制。

05 一次复盘最后只需要留下四类结论

复盘结论分四类：结算口径问题、病案与入组问题、路径与成本问题、复杂病例问题。分别交给医保办、病案室、临床和财务处理。

不要把结余病例变成全科模板。国家医保局明确，不得把DRG/DIP支付标准作为医务人员诊疗限额或直接挂钩绩效。复盘要减少无效消耗，也要保证必要诊疗。

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