医保合规
医保政策解读

诊所必知:为什么有些医保药品不能报销?

各位诊所老师有没有遇到过医保药品不能报销的情况?原因还要从医保目录说起。

相信大家都听过医保一共有三大目录,分别是:


医保药品目录

医疗服务项目目录

医用耗材目录


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今天先说下大家最关心的医保药品目录



01

什么是医保药品目录?



医保药品目录,全称是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。参加了职工医保和城乡居民医保的人员,在定点医药机构发生的目录内费用,可以按比例进行报销。


国家医保局每年都会对目录内药品进行调整,我们现在使用的是《2023年国家医保药品目录》,目录构成如下:


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国家医保药品目录是全国统一的,但各省也可以根据实际情况,以目录为基础,将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保范围。


比如重庆目前执行的医保药品目录中,除了国家医保目录规定的3088个药品,还按规定增补201个中药饮片、87个医疗机构制剂。


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国家医保药品目录最新版可以扫描下方二维码,找小管家免费领取。也可以直接线上查询,查询方法如下:

1.  进入“国家医保局”微信公众号,点击【微服务】-【国家医保药品目录查询】。

2.  微信搜索“国务院客户端小程序”,再搜索“医保药品目录”即可查看。


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02

什么是甲类药、乙类药?



为了方便管理,国家医保局将西药、中成药和协议期内谈判药品分为甲类药品和乙类药品,中药饮片甲乙分类由各省医保部门确定,各省自行增补药品均为乙类药品。


甲类药品


指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切,同类药品中价格或治疗费用较低的药品。

参保人使用甲类药品,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

甲类药品报销金额=(药价-剩余起付线)*报销比例


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举个栗子:

在职职工小王在定点医疗机构看病花费300元,报销比例为60%,假设300元全部是甲类药品,起付线还剩100元。

小王报销:(300-100)*60%=120元


乙类药品


指可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。

参保人使用乙类药品,需要先行自付一定比例后,再将剩余费用按规定比例报销,个人先行自付比例由省级或统筹地区确定。

乙类药品报销金额=(药价-药价*个人自付比例)*报销比例


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举个栗子:

还是在职职工小王,在定点医疗机构看病花费200元,个人自付比例为10%,报销比例为60%,假设200元都是乙类药品,剩余起付线为0。

小王报销:(200-200*10%)*60%=108元


协议期内谈判药品


指医保部门与药企进行价格谈判,确定支付标准后,纳入医保目录报销并处于协议期内的药品,往往被称为“国谈药”,涵盖肿瘤、罕见病、高血压、糖尿病等用药。

协议期一般为两年,协议期内这部分药品全部按乙类药品报销。



03

药品目录内的药

都可以报销吗?



上面才说了医保目录内的甲类药和乙类药,都可以按照规则报销,怎么还有这个问题呢?


因为医保局对部分药品的使用做了限制,如果诊所老师开药的时候没注意,开了医保限制药品,又没有达到使用条件,就很容易出问题。


违规使用了这些药品,医保不仅不予支付,还可能会对诊所进行处罚


常见的限制ABC诊所管家都内置在系统里了:


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所以判断药品能不能报销,不能只看在不在目录内,最好按照以下3个步骤判断:


1. 查看是否为医保目录内药品

2. 查看属于甲类还是乙类

3. 查看是否有医保支付限制


当然最方便的还是用ABC诊所管家,一方面自动显示医保结算详情,报销金额、自费金额等数据看得清清楚楚。


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另一方面有医保合规助手自动检测用药不合规,医保有限制的药都会进行风险提示。


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对照医保药品目录,哪些药品有限制,各位诊所老师就能做到心中有数。


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