央视曝光、医保局约谈！药店必看的7类典型医保违规行为清单！

2026年05月20日

ABC药店管家

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5月16日，国家医保局官网发布公告，公开约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景4家上市连锁药店负责人。此前，4家连锁药店多地门店被央视暗访曝光存在串换药品、伪造处方、套刷医保资金等行为。

图源：国家医保局官网

面对检查时，部分门店更是通过转移证据、删除视频等手段对抗监管，性质严重，影响恶劣。国家医保局对这些不法行为予以公开谴责，并要求解除涉事门店服务协议，追责相关责任人，责令企业开展全员整改、退回违规资金。

全国医保飞检全面启动，药店重点检查！

就在约谈前两天，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。

图源：国家医保局官网

此次检查，不仅明确检查地域将覆盖全国所有省级行政区，重点选取基金结余异常、指标偏差、线索集中的地区。更是将定点零售药店与医疗机构、经办机构、参保人、参保单位并列为五类重点检查主体之一。

在检查重点上，聚焦各类欺诈骗保行为，聚焦骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域，以及社会广泛关注、群众反映强烈的各类突出问题。同时，专门将定点零售药店典型多发的7类违法违规行为列为检查重点。

药店7类典型医保违法违规行为

刷卡套现： 没有真实药品销售的情况下，用医保凭证刷医保结算。用医保卡刷生活用品、保健品，套取现金；
串换药品： 把医保不予支付的非医保药品，串换成医保目录内药品进行结算，或高价药品串换成低价药品结算以套取差价；
倒卖回流药： 将药品从医保报销出去或收购他人医保报销药品，再次进行销售；
执业药师挂证或不在岗： 执业药师注册单位与实际工作单位不符，未在职在岗提供药学服务，却以药师名义销售处方药并申请医保支付。
处方管理不规范： 需要处方才能销售的药品，没有核验真实处方进行销售，或伪造、变造处方进行医保结算；
药品出入库管理混乱： 药品进销存数据与医保结算数据不符，或结算药品与实际入库药品品类不符，存在“空刷套现”嫌疑；
其他欺诈骗保行为： 包括但不限于伪造购药凭证、结算单据、协助参保人冒名购药、诱导参保人购买非医保商品、囤药等。

国家医保局强调，对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理。同时加大典型案件曝光和内部通报力度，强化警示震慑。

医保监管五年行动同步发布

5月13日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》。文件明确要求，“十五五”期间推动监督检查全面覆盖全国所有统筹地区。实现各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种七个“全覆盖”，并通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。到2030年基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，这意味着，医保飞检正在向主动智防、全域覆盖、常态化监管转型。