医保定点诊所，药品如何定价才能既合规又有利润？
这位老师的问题并不是个例，随着区域医保政策的细化和门诊统筹落地，诊所药品应该如何定价，才能既符合医保要求，又保障诊所有利润。
根据医保局政策和定点医疗机构医保服务协议，我们梳理了诊所药品定价的三大原则，以及在合规基础上，诊所如何获得利润的建议。
原则1：
挂网药品定价不得超过挂网价
对于已在省级药械采购平台挂网的药品，诊所须严格执行挂网价。
图源：成都市医保局文件
诊所采购的药品是不是挂网药品，药品供应商很清楚，如果不清楚，诊所可以通过ABC诊所管家内的省级招采平台链接查询。
明确是挂网药品需要按照挂网价定价，挂网价也可以在省级招采平台查询，下图中“联动参考价格”就是挂网价。
图源：四川省药械招采服务中心
诊所合规要点：挂网药品定价≤挂网价，若超过挂网价刷医保结算直接违规。
诊所应对方法：
药品建档定价时，参考ABC诊所管家内置挂网价进行定价，确保药品价格≤挂网价。
【ABC诊所管家-医保-限价助手】设置超挂网价结算规则，若挂网药品定价超过挂网价，刷医保时会自动按挂网价结算。
在这个定价原则下，挂网药品相当于零差价销售，不少诊所不仅没有利润，甚至还要亏本。
诊所经营建议：药品出现挂网价低于进价的情况，诊所可以自行决定该药品是否刷医保，或提升非挂网药品采购占比。
原则2：
非挂网药品定价不得明显高于地区均价
对于未在采购平台挂网的药品，诊所可自主定价，但售价不能明显高于同统筹地区其他诊所的平均价格水平。
图源：成都市医保局文件
非挂网药品虽然没有挂网价的限制，但却有医保限价。
医保限价即某个药品医保最多支付的价格，比如药品定价30元，医保限价20元，则医保最多支付20元。
诊所合规要点：非挂网药品定价不超过周边平均水平，结算时医保按限价支付，超出部分根据地区要求，由患者自费或刷个账支付。
诊所应对方法：【ABC诊所管家-医保-限价助手】设置超限价规则，若药品价格超过医保限价，超出部分会按照规则进行结算。
诊所经营建议：非挂网药品诊所有自主定价权，也就有一定的利润空间，只要注意结算时刷医保部分不要超过医保限价就好。
原则3：
中药饮片按地区要求定价
关于中药饮片定价，最早是国家医保局、国家中医药管理局于2021年发布的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中提到：
公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。
对于诊所等非公立医疗机构虽然没有明确要求，但部分地区仍以进价加成不超过25%，作为定点医疗机构中药饮片定价规定。
图源：青海省定点医保协议
近两年中药饮片开始挂网集采之后，有个别地区要求：集采中选中药饮片严格执行挂网价，定价不得超过挂网价。
当然中药饮片也有医保限价，比如以集采中选价格加成25%作为医保限价。
图源：天津市医保局公开文件
目前全国绝大多数地区，对诊所等非公立医疗机构中药饮片价格并未做强制限制，但从目前趋势来看，未来肯定会更规范。
诊所合规要点：中药饮片价格，地区有强制要求按地区要求执行，无强制要求则参考进价加成不超过25%制定。
诊所应对方法：
有挂网价或医保限价要求的地区，在ABC诊所管家限价助手设置对应规则。
无明确要求地区，药品定价模式可选择“进价加成”，将加成率设置为25%，无需手动计算价格、更改价格。
诊所经营建议：当前中药饮片定价没有太多限制，但诊所应保证“质价相符”，同时中医诊所可结合中医诊疗项目，增加诊所盈利点。
最后直接打个总结，医保药品定价策略：
1. 挂网药品
⭕️ 定价红线：≤挂网价（严禁超出）
💰 经营定位：留住患者，防止流失
✅ ABC诊所管家：开启“挂网价限价”，超出自动按挂网价结算
2. 非挂网药品
⭕️ 定价红线：≤周边平均（同时关注医保限价）
💰 经营定位：合理利润区，注意自费比例
✅ ABC诊所管家：开启“医保限价”，超出部分自费或刷个账结算
3. 中药饮片
⭕️ 定价红线：进价加成≤25%（遵循大趋势）
💰 经营定位：稳健收益，结合中医技术服务
✅ ABC诊所管家：选择“进价加成”模式，自动计算售价
开通医保定点的诊所，药品定价必须满足合规底线。ABC诊所管家能够帮助诊所实现定价有参考、结算不违规，既守住合规底线，又保证诊所有盈利空间。
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