DRG哪些不能作为主诊断？这8个坑每家医院至少踩3个

医保飞检、DRG稽核里，主诊断选错是最常见的扣款原因。很多医院常年低倍率入组、医保拒付，80%不是病没治好，而是诊断填错了。

河池市妇幼保健院去年飞检被查，光"主要诊断选择错误导致DRG入组违规"就查出上百份病例——中度贫血错入地中海贫血组、发热性惊厥错入急性扁桃体炎组，全部追回。

你按临床习惯填的主诊断，医保按付费规则不认，最后买单的是医院。

对照医保办发〔2021〕34号《医疗保障基金结算清单填写规范》，主诊断填写的8个坑，基层医院和三甲都踩过。

图源：《CHS-DRG分组与付费技术规范》

01 慢病当主诊断

82岁患者重症肺炎入院，上有创呼吸机，住ICU 12天，花了快10万。出院主要诊断填的是"慢性阻塞性肺疾病"。

临床觉得没毛病，慢阻肺是老病根。但医保不这么算——这次钱全砸在肺炎抢救上了，慢阻肺是背景板。主诊断填慢阻肺，直接分慢病组，权重砍一半。

糖尿病、冠心病、慢阻肺这些老毛病，写顺手了就搁第一个，是内科最高发的错。

记住：入院来治什么病，就把什么放第一个。

02 择期术后并发症做主诊断

骨科髋关节置换病人，术后肺部感染，多住10天ICU。主任觉得肺部感染花钱最多，主诊断就填了肺部感染。

病案室直接打回来。

择期手术的术后并发症，医保不认做主诊断。病人是来换关节的，不是来治肺炎的。肺炎是手术伴随风险，不能把风险当住院理由要钱。

不管并发症花多少，只要是择期手术新发的，原发病必须保留主诊位置。

03 个人史做主诊断

Z85肿瘤个人史、Z96假体植入史、Z95支架植入史，编码系统一搜就蹦出来，图省事直接选了放第一个。

这种飞检一查一个准，"史"字辈全是既往状态，不是本次治疗的疾病。诊断选择错误，整份病例追回。

带"史"、"个人史"、"术后状态"的Z编码，除非这次专门查这个且没治别的病，否则不能做主诊。

04 主诊断与主要手术不匹配

切了胆囊主诊断填高血压，做了胃癌根治术主诊断填慢性胃炎。

原因五花八门：复制上份病历忘改了、入院诊断没改过来、编码系统默认排前面就随手选了。

医保稽核直接定性"主诊断与主要手术不匹配"。手术治哪个病，哪个病必须是主诊断。

不匹配的结果就是，主诊轻了算高套分值，主诊重了对不上手术直接低倍率入组。

05 入院主诉直接当出院诊断

神内最常见。病人头晕来的，门诊写"脑供血不足"，住院查核磁确诊急性脑梗死，按脑梗治了两周。

出院主诊断还填"头晕"。

医保规范写得清楚：入院是症状、出院有明确诊断的，必须用最终确诊疾病替换。

头晕和急性脑梗死，DRG权重差好几倍。一个科室一个月出十份这种病历，十几万就打水漂了。

06 用轻症做主诊断

听起来离谱，但真的多。

病人急性心梗入院放了支架，同时有高血压糖尿病。出院时医生觉得高血压糖尿病常见，主诊断就填了高血压。

医保不看你熟不熟，看资源消耗。多病共存排序：消耗资源最多 > 危害最大 > 住院时间最长。

急性心梗做了PCI，主诊断必须是心梗。选轻症做主诊就是低倍率入组——活没少干，钱少拿一半。

07 复查病人治了病，主诊还填Z编码

肿瘤科常见：病人化疗后常规复查入院，本打算查一下就走，结果查出肿瘤进展，又做了一轮化疗。

主诊断填什么？很多人惯性填Z08肿瘤随诊检查。

错了。Z编码边界很清晰：来查体、来复查、没做针对性治疗的，才能用Z编码。只要实质性治疗了某个疾病，那个病就必须做主诊。

复查发现问题直接上治疗的，主诊该是恶性肿瘤，不是随诊检查。

08 住院新发的病做主诊断

入院病情代码"4"，很多医生甚至编码员都没概念。意思是入院时没有、住院期间新发的。

住院期间得的肺炎、切口感染、药物性肝损伤，全是入院病情4。

医保硬规定：入院病情为4的，原则上不能作为主要诊断。

比如病人住院出现严重并发症，大半时间都在治并发症，临床觉得主要精力花在这上面了，就把并发症拉到主诊位置。

但医保不认，这个病是到了医院才得的，不能拿它当入院治疗的理由来收钱。

马上DRG/DIP 3.0分组方案就要发布，病种分组越来越细，同一个病不同组，付费可能相差几千上万。

以上这8个主诊断填写的坑，医院踩过几个？