医保政策解读

医生扣满12分不能用医保?1招有效避免违规

医生驾照式记分正式落地!


2月17日,湖南省医保局发布《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》,正式规定医保支付人员实行驾照式记分,于2025年3月1日起试行。


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图源:湖南省医保局


什么是驾照式记分?普通人违反交通规则会被记分,医生违反医保规则也会被记分。


下面具体看看有哪些规定,以及怎么避免医保违规被记分。



01

驾照式记分具体规定



1. 哪些人会被记分?


定点医疗机构


● 负责医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员

● 负责医疗费用的相关人员

● 负责医保结算审核的相关人员


定点零售药店


● 负责医保基金结算的医药服务主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)和相关人员(包括药师)


2. 记分规则是怎样的?


根据违规原因及责任划分,记分数从1分-12分不等。


总结下重点违规行为对应的记分:


● 1-3分:协议违约金、集采违规、免罚但需担责

● 4-6分:行政处罚后担责、拒不整改

● 7-9分:冒名结算、敷衍自查

● 10-12分:严重违法、吊销资质、拒不改正

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整理自:湖南省实施细则


3.  不同记分的处罚是什么?


记分分为累计记分单次记分,处罚不同。


● 累计1-8分:谈话提醒

● 累计9-11分:次月暂停医保支付资格1个月、3个月、5个月并公示

● 累计12分:次月终止资格,1年内禁止登记备案并公示

● 单次计9-11分:次月暂停医保支付资格2个月、4个月、6个月并公示

● 单次记12分:次月终止资格,3年内禁止登记备案并公示

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整理自:湖南实施细则


这里还要注意一点,医保支付人员被暂停或者终止支付资格后,给患者看病只能让患者自费。


4. 记分可以减免吗?


可以提出记分修复申请,修复途径及修复分数如下。


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整理自:湖南省实施细则



02

如何避免医保违规



2025年医保飞检已经开始了,今年国家医保局发布的飞检启动文件中特别指出:将对医保违规相关人员实施“驾照式记分管理”。


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图源:国家医保局


本次飞检就会开始记分管理,医保违规处罚落到个人头上,到底怎么才能避免医保违规呢?


💡首先说一个核心原则:事前提醒 > 事中审核 > 事后监管


早在2023年9月,国家医保局就发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作》的通知,鼓励定点医药机构开展事前提醒。


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图源:国家医保局


医保规则那么多,单是医保目录里有限定支付条件的药,就多达669种,光靠人工记忆根本不可能完全记住。


所以最好的事前提醒方式就是在诊所系统内嵌入医保规则,对违规行为进行实时提醒。


ABC诊所管家去年就推出了医保合规助手,可以在建档、开方、结算3个环节自动检测并拦截医保违规行为,以下是拦截示例。


违规行为1:用药超限定医疗机构等级


ABC医保合规助手拦截提醒:


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违规行为2:中药单味不予支付


ABC医保合规助手拦截提醒:


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违规行为3:用药超限定人群


ABC医保合规助手拦截提醒:


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今年,ABC诊所管家接入 DeepSeek 后,将基于AI技术与医保规则库,智能识别用药违规风险与医疗行为合规性,为基层医疗机构提供全方位的医保安全守护,降低医保违规风险。


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