医生扣满12分不能用医保？1招有效避免违规
医生驾照式记分正式落地！
2月17日，湖南省医保局发布《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，正式规定医保支付人员实行驾照式记分，于2025年3月1日起试行。
图源：湖南省医保局
什么是驾照式记分？普通人违反交通规则会被记分，医生违反医保规则也会被记分。
下面具体看看有哪些规定，以及怎么避免医保违规被记分。
驾照式记分具体规定
1. 哪些人会被记分？
定点医疗机构
● 负责医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员
● 负责医疗费用的相关人员
● 负责医保结算审核的相关人员
定点零售药店
● 负责医保基金结算的医药服务主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）
2. 记分规则是怎样的？
根据违规原因及责任划分，记分数从1分-12分不等。
总结下重点违规行为对应的记分：
● 1-3分：协议违约金、集采违规、免罚但需担责
● 4-6分：行政处罚后担责、拒不整改
● 7-9分：冒名结算、敷衍自查
● 10-12分：严重违法、吊销资质、拒不改正
整理自：湖南省实施细则
3. 不同记分的处罚是什么？
记分分为累计记分和单次记分，处罚不同。
● 累计1-8分：谈话提醒
● 累计9-11分：次月暂停医保支付资格1个月、3个月、5个月并公示
● 累计12分：次月终止资格，1年内禁止登记备案并公示
● 单次计9-11分：次月暂停医保支付资格2个月、4个月、6个月并公示
● 单次记12分：次月终止资格，3年内禁止登记备案并公示
整理自：湖南实施细则
这里还要注意一点，医保支付人员被暂停或者终止支付资格后，给患者看病只能让患者自费。
4. 记分可以减免吗？
可以提出记分修复申请，修复途径及修复分数如下。
整理自：湖南省实施细则
如何避免医保违规
2025年医保飞检已经开始了，今年国家医保局发布的飞检启动文件中特别指出：将对医保违规相关人员实施“驾照式记分管理”。
图源：国家医保局
本次飞检就会开始记分管理，医保违规处罚落到个人头上，到底怎么才能避免医保违规呢？
💡首先说一个核心原则：事前提醒 > 事中审核 > 事后监管
早在2023年9月，国家医保局就发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作》的通知，鼓励定点医药机构开展事前提醒。
图源：国家医保局
医保规则那么多，单是医保目录里有限定支付条件的药，就多达669种，光靠人工记忆根本不可能完全记住。
所以最好的事前提醒方式就是在诊所系统内嵌入医保规则，对违规行为进行实时提醒。
ABC诊所管家去年就推出了医保合规助手，可以在建档、开方、结算3个环节自动检测并拦截医保违规行为，以下是拦截示例。
违规行为1：用药超限定医疗机构等级
ABC医保合规助手拦截提醒：
违规行为2：中药单味不予支付
ABC医保合规助手拦截提醒：
违规行为3：用药超限定人群
ABC医保合规助手拦截提醒：
今年，ABC诊所管家接入 DeepSeek 后，将基于AI技术与医保规则库，智能识别用药违规风险与医疗行为合规性，为基层医疗机构提供全方位的医保安全守护，降低医保违规风险。
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