医保飞检第二轮！为啥有的机构一查就中？
国家医保局明确，8月起部署第二阶段的专项核查，10-12月还将重点打击“诱导参保人年底冲顶消费”。
医保局监管的力度不断加强，上半年共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。
为啥有的机构一查就中？其实医保违规风险存在于日常经营的方方面，每个流程都做好了，才能尽可能减少违规。
结合各地医保的公开案例，我们整理出了药品出入库、诊疗开方、收费这 3 个阶段最容易踩的坑。
药品出入库阶段
进销存违规是常见的医保违规行为，检查人员会核实比对药品和耗材采购、销售、库存数据间的逻辑关系。当账目不清，就提示可能有虚报、串换、冒领医保基金等问题。
之所以会出现进销存不符，原因主要有这 6个方面。
• 未妥善保管随货同行单及入库单，未及时入库。
• 药品、耗材使用后，未能及时出库，后续也未定期盘点，导致差异越来越大。
• 药物品种多，数量大，进销存管理混乱，或新旧系统切换对数据保存不完善。
• 串换药品，导致两种药品的使用量和结算量都不匹配。
• 重复收费，比如将一次性耗材消毒后再次用于另一名患者身上，尽管实际只消耗了一个，但申报了两个费用，从而导致使用量与结算量不匹配。
• 虚构医疗服务项目，并未使用医用耗材或未开展诊疗项目，申报了医保基金，并收取了患者相关费用。
诊疗开方阶段
医保用药，需要和病情、诊断、说明书和医保限定支付范围相符。相应的，病历和处方都要规范合理。
具体下来，处方开具过程的医保风险，主要存在于下面这 2 个方面。
不合理用药，比如：
• 对无明显指征患者开检查/药物，如对无相关诊断患者实施“中枢神经系统疾病推拿”治疗
• 超说明书用药，如给成人开具限6-14岁儿童使用的孟鲁司特咀嚼片
• 超量开药，如一次性开出30服以上草药处方
处方不规范，比如：
• 处方未经药师审核，多见于药房
• 处方无诊断、无签字，医师无处方权
• 诊断/用药/检查与患者身份不符，如给男性开女性使用的“妇科千金片”并纳入医保支付
• 分解处方,如某些药物按规定支付不超过 14 天，机构分解成 2 个 8 日的处方，将多日费用纳入医保报销
• 虚构病人、病情、服务、票据，骗取医保基金
收费阶段
收费阶段主要会有 2大类情形触发医保违规。
1.收费不合理
重复收费、超标准收费、分解项目收费是医保飞检的3 个重点。核心矛盾都在于：实际诊疗情况与医保申报数据存在偏差。
从实际案例来看，主要有这 2 种情况。
已收费项目无相关的医嘱/执行记录，比如：
• 开具检验、检查实际未执行（无报告单），但有医保计费
• 患者无输液治疗，但有留置针耗材计费
计费数量/项目与记录不符，比如：
• 理疗执行数量与收费数量不符
• 开具“真空罐治疗”，却同时收取了“普通拔罐治疗”费用
• 实施贴敷治疗未注明创面大小，均以贴敷治疗（中）收费
2.将限制支付的药品使用基金支付
医保目录中的药品，相当一部分是有限制支付条件的，如限儿童、限特定疾病、限二线用药、限二级以上医疗机构，只有符合这些条件，才能用医保基金支付。
还有三七粉、山药片等中药饮片，单独用药时不可使用医保支付。有些诊所或药店为了提升营业额，诱导患者刷卡购买这类饮片，医保一查一个准。
会出现这些问题，除了主观原因，也有很多客观因素。尤其是不少临床医生对医保报销规则不了解，或者记不住，就容易触发医保违规。
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