大批机构退出医保，诊所要“解绑医保”吗？
去年7月，河南周口太康神华医院主动退出医保的消息曾引发热议。
图片来源：太康县医保局公众号
当时有网友形容“吃螃蟹的第一家医院”，吃不吃螃蟹不知道，但截止到今年7月，相继有大批民营医院、药店、诊所退出医保。
2025年5月，赤峰市一周内431家机构主动解除医保协议
2025年1-6月，呼和浩特市超700家机构解除医保协议
2025年6月，石家庄市142家机构主动解除医保协议
图片来源：赤峰市医保局
“退保潮”兴起，背后的原因是什么？诊所又该如何选择？
退出医保背后的3个原因
医保定点资格一直是医疗机构眼中的“香饽饽”，现在为什么选择退出医保呢？
退出医保的原因主要有3个：
1. 监管高压
2024年至今，国家医保局形成了一套“日常巡查—专项整治—飞行检查—大数据监控”的监管组合拳，先后开展了医保基金违法违规专项整治、全国飞检、药品追溯码“依码支付”等监管行动，同时加入智能审核、驾照式记分等监管手段。
对于本就缺乏医保规范管理的基层诊所而言，“一查就罚、一罚就倒”是常态，部分诊所为了避免监管“算账”主动退出，另一部分则是因为违规行为直接被医保解除协议。
2. 合规成本过高
开通医保定点的机构必须要做到合规，DRG/DIP、药品追溯码、电子病历、医保接口改造……一次性投入少则几千元、多则几万元；日常还要配专职医保管理员、每月对账、接受检查。月均流水才1万，合规成本加上罚款，部分诊所入不敷出。
3. 产品与服务受限
医保以“控费”为目的，医保目录内的药品、项目都受到价格限制，而一些利润较高的创新项目却不在医保支付范围内，继续留在医保反而被限价“捆住手脚”，利润难以增长。
诊所要不要退出医保？
这个问题不能拍脑袋决定，首先要明确的是，医保定点准入收紧，门槛进一步提高，现在退出以后很难再进。
2025年6月，国家医保局印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，细化定点医疗机构申报条件，包括按规定使用药品追溯码、严禁“挂证”行医等，并对新纳入定点的医疗机构设立6个月政策辅导期。
再看看医保基金的大趋势。国家医保局刚刚公布了《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，公报释放了5个信号：
1. 全国参保率稳定在95%，几乎人人都有医保
2. 职工医保参保人数增加850万人，医保支付能力进一步增强
3. 统筹基金支出增速（13.5%）远高于收入增速（4.6%），居民愿意先刷统筹
4. 异地就医人次增加63.4%，医保异地结算可承接这部分患者
5. 监管追回医保基金275亿元，监管手段升级
可以看到医保基金保持稳健运行，患者看病还是会首先考虑刷医保，大多数诊所仍然需要留在医保，获取医保定点信任背书和门诊患者的天然流量。但另一方面，医保的高压监管、控费政策也让诊所“焦头烂额”。
所以，目前摆在诊所面前的问题不是“要不要退出医保”，而是“留在医保体系，如何既合规又赚钱”。
给诊所的5条建议
两条关于减轻监管压力的建议：
1. 通过事前提醒降低违规风险
很多时候诊所违规都是因为不熟悉监管条例，不知不觉就违规了。现在国家医保局陆续发布智能监管规则，诊所使用已嵌入智能监管规则和医保目录支付规则的信息化系统，即可在开方环节实现违规行为自动拦截，降低违规风险。
2. 按要求采集上报追溯码
积极进行信息化系统升级改造，满足“依码支付”采集要求，严格按照当地医保要求采集追溯码，当日采集的追溯码数据需要当日上报。建议诊所选择已对接码上放心、追溯码采集便捷、数据自动上报的HIS系统，减轻追溯码采集压力。
三条关于增收的建议：
1. 保证医保基本盘
对于常见病诊疗，医保定点诊所仍然要保证医保支付占比。同时，由于部分地区统筹额度分配问题，统筹基金支付占比过高易造成现金流压力，诊所需要通过医保费用占比分析报表，控制统筹支付占比，确保稳健运营。
2. 发展特色专科
根据诊所核心患者群、医生资源选择合适的特色专科，为患者打造个性化治疗方案，基础治疗部分走医保支付，中高端技术转为自费项目。具体如何选择特色专科可以点击诊所打造特色专科第一步：特色专科怎么选？
3. 设计分层医疗服务体系
将患者需求分为临床需求、康复需求、保健需求，从而分别设计基本医疗服务项目（医保支付占大头）、进阶医疗服务项目（医保+自费混合支付）、高阶医疗服务项目（纯自费支付）。
最后总结一下，在当下这个医保政策收紧的阵痛期，诊所是否退出医保都会面临挑战，与其思考要不要退出，不如思考如何应对。
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