持续到年底，医保专项整治“百日行动”启动！
医保专项整治“百日行动”来了！
今天，国家医保局官网发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，决定从即日起至2025年12月31日，在全国开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。
图片来源：国家医保局
“百日行动”3个打击重点分别是什么？基层医疗机构如何应对？
“百日行动”3个打击重点
1. 倒卖回流药
重点查处：
伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品。
诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售。
职业开药人和参保人非法售卖医保药品。
药品批发企业/零售药店伪造随货同行单、伪造票据、篡改购销记录
药贩子卡贩子欺诈骗保。
图片来源：国家医保局官网
典型案例
2025年医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。
乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金3678元，并处2倍行政罚款7356元。对3名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记4、5、6分。
2. 违规超量开药
重点查处：
药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为。
远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形。
违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等异常购药情形。
接受职业骗保人提供的“处方提成”。
与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证。
图片来源：国家医保局官网
典型案例
成都锦江区医保工作人员在对锦江圣康诊所日常稽核检查中发现，该诊所涉嫌超量开处方药、串换药品的行为。通过现场抽查及系统数据筛查，查实该诊所存在：1.超量开药胎盘多肽注射液，涉及金额6480.00元；2.串换生理盐水及护士输液费用为胎盘多肽注射液，涉及金额31.20元。
锦江区医疗保障局对该诊所做出如下决定：1.责令改正；2.退回医疗保障基金6511.20元；3.处6511.20元的罚款。
3. 生育津贴骗保问题
重点查处：
参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保。
虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。
虚报缴费基数“抬高标准”骗保。
图片来源：国家医保局官网
基层医疗机构如何应对？
“百日行动”的主要目标是打击欺诈骗保，医疗机构如果“主动违规”，医保局能通过智能监管、追溯码线索、大数据筛查等手段发现违规行为的。2024年医保部门就通过各种监控手段追回了275亿医保基金，各位老师千万不要抱有侥幸心理。
第二种是“被动违规”，诊所、药店在日常经营过程中不了解医保的要求和规则，不小心就违规了，这种情况占大多数。
ABC诊所管家、ABC药店管家针对常见的违规问题，提供以下解决方案：
1. 串换药品项目：医保药品和项目均支持自动对码，避免人工对码，A药变成B药。
2. 追溯码重复采集：药品入库、销售均会根据该追溯码采集上限进行重复采集拦截。
3. 处方开药不适宜：智能审方自动审核处方规范性、适宜性，作出风险提示。
4. 超医保支付范围：医保合规助手自动根据医保目录规则和国家智能监管规则，开方/零售时实时拦截医保违规行为。
5. 监管合规问题：全国卫健、医保、药监局免费对接，符合电子病历系统规范要求、进销存及追溯码上报要求、医保结算要求、GSP要求。
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本次医保“百日行动”受到高度重视，国家医保局强调，加大惩治力度，诊所、药店务必引起重视。
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