出现3个医保违规行为，说明你的诊所医保系统该换了
诊所申请医保定点，必须有符合医保要求的诊所系统。
医保申请对诊所系统的要求可总结为3点：
能与医保系统对接，上传信息、提供结算
设立医保数据库，使用统一医保编码
有完整进销存台账，支持追溯码采集上传
大部分地区 ，诊所系统满足这3个要求，就能申请医保。但诊所系统只能满足医保申请要求，显然远远不够。
诊所开通医保定点后，会面临严格的医保监管，今天分析3个常见的医保违规行为背后的原因，看看你的医保系统是否拖了后腿。
串换药品项目
串换药品项目是诊所常见的违规行为，实际是A药/项目结算成B药/项目，被医保认定为串换造成医保基金损失。
如果不是故意违规，那出现串换药品项目这类行为，大概率是因为医保对码错误，而对码错误可能有以下原因。
1. 诊所还在用两套系统，一套开方一套刷医保，医保结算需要在两套系统分别录入，药品数据不一致导致出错
2. 诊所系统未根据各地区医保目录进行适配，导致找不到正确的医保编码。
3. 药品在诊所系统建档时，需要人工选择医保药品编码导致出错
为了避免出现串换药品项目违规，ABC诊所管家支持以下功能。
HIS+医保刷卡一体化
在一套系统内完成开方和医保结算，确保处方药品信息和医保结算信息统一。
适配地区医保目录
系统内置各地区医保目录并及时更新，确保诊所使用正确的医保编码。
药品建档自动对码
医保目录药品建档时支持自动对码，避免人工对码错误。
对码错误提醒
人工对码出现药品编码与医保编码不匹配，系统自动提醒并智能匹配更适合的医保码。
超医保限定支付范围
超医保限定支付范围是指，医保支付用药不满足医保限定条件。
限定支付条件是什么？就是我们常说的医保目录规则和国家智能监管规则，包括限二级及以上医疗机构用药、限儿童用药、限适应症用药、中药单味不予支付等。
图片来源：2024版医保药品目录
诊所每天都要开药，很容易出现这类问题，原因就是医保规则又多又复杂，医生几乎不可能记清楚。
如何避免这类违规行为？国家医保局亲自支招：鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统内嵌入规则。
图片来源：国家医保局官网
ABC诊所管家已嵌入医保目录规则和两库智能监管规则，在开方时对医保违规行为进行提醒并拦截。
药品限儿童专用
中药单味不予支付
药品限二级及以上医疗机构使用
虚构医疗服务
虚构医疗服务是指医保检查时，通过调阅病历、处方、治疗记录、结算明细等资料，发现病历记录缺失或处方信息与结算项目无法对应，被认定为虚构医疗服务。
针对病历处方记录，四川省《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议（门诊部、诊所 2024年版 ）》第二十一条【诊疗记录】明确规定：
1. 诊所应为患者建立病历并妥善保存
2. 诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，检验检查须有结果分析
3. 病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录（含医嘱执行记录、理疗记录等）、票据、结算清单须做到“六吻合”，并与实际情况相符
针对诊疗项目还特别指出：
使用中医类诊疗项目、口腔类诊疗项目等，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，记录治疗部位、次数、疗程等明细信息
诊所出现病历不规范、治疗理疗缺少执行记录的问题，多半是手写病历处方以及医保系统不支持执行记录或记录不完善造成的。
ABC诊所管家支持标准化电子病历，主诉、既往史、体格检查等直接点选即可，还有AI语音病历自动转换医患对话，老中医也能轻松完成病历书写。
治疗理疗项目有独立执行站统一管理，支持剩余次数查询和完成执行记录，执行记录包含治疗部位、治疗反应、治疗效果、治疗时间以及治疗总结，可一键调用模板。
综上，医保违规行为完全可以通过诊所系统来规避。马上就到年底，医保监管力度持续加大，还在使用两套系统以及医保系统只能满足医保申请要求的老师，建议考虑更换系统。
ABC诊所管家支持全国医保对接、药品器械自动贯标对码，AI合规助手自动拦截医保违规，病历处方/执行记录满足医保要求。想了解系统的老师，可以点击：ABC诊所管家功能介绍或扫码咨询、安排免费试用。
👇️点击“阅读原文”
申请系统免费试用
