诊所不把商保搞明白，客户就被别家抢走了

今年下半年，商保是主角。

但说来说去，到底什么是商保？它和医保是什么关系？又该怎么落地？不少行业同仁其实仍是一知半解。我们今天就挨个问题来聊一聊。

商业健康保险，是以被保险人的身体健康风险为保障对象的商业保险，是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

主要分为四大类：疾病保险、医疗保险、失能保险和护理保险。

1. 广度和深度互补。

医保目录：覆盖药品数量广，尤其是常见病（如感冒发烧、肠胃疾病）、慢性病（如高血压、糖尿病）用药，确保大多数人能用上基础药和救急药。

商保目录：2025年的商保目录，有百万级CAR-T肿瘤治疗药物，也包含罕见病、阿尔茨海默病等领域的高价值创新药，衔接了基本医保“保基本”定位，也保障了商业健康险的差异化。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在“2025年医保药品目录解读“直播中明确，纳入商保创新药目录的药品必须具备四个特征，缺一不可：创新程度高、临床价值大、无法被基本医保目录替代、满足多元化支付。

今年，医保局收到商保创新药目录申报信息141份，仅24种药品通过评审，通过率仅为19.83%，最终19种价格协商成功。可见要进入商保目录评审非常严格。

黄心宇反复强调，医保局支持真创新、真支持创新和支持差异化创新。所以这次被纳入的药品是正儿八经临床价值高且没有替代性的创新药。

2.价格与可及性互补

基本医保药品通过国家谈判将许多天价药“砍”到平民价，经典案例是2021年，经过医保局谈判代表几轮掰扯，诺西那生钠注射液从近70万元/针降至3.3万元/针。为广大患者带来了福利。但是这就带来了进院难（医院药占比考核、医保总额控制）的问题，影响了药品的可及性。

商保创新药目录的制定尊重保险公司的市场主体地位。在评审和价格协商等各环节，商保专家也会充分参与。说白了，商保目录怎么定、药价怎么谈，商保公司有话语权。

这样做的核心逻辑是：药企先让利给保险公司，再让利给患者。保险公司有了合理的利润空间，才愿意开发对应的保险产品卖给大众。这样一推一让，药进了目录，保司有了产品，患者得到了保障，可及性自然就上去了。

实际上，部分专科诊所已经接入了商保，提供更差异化、专业化的服务。

2024年，我国商业健康险保费收入达到9773亿元，规模接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商保在保障水平、效能和保障范围上还有比较大的发展空间。

由此可见，接轨商保，是一个值得关注且仍在增长的市场。

另外“健康中国2030”战略推动基层医疗从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，诊所也需要向差异化、集中化、领先化、专业化转型。

其实现在很多诊所已经有意识地在转变——选用诊所管理系统来进行经营，如借助ABC数字医疗云系统提升经营效率、用AI提升诊疗水平，减少误诊漏诊等问题、用数据分析进行科学决策……走向差异化、领先化。

ABC数字医疗云系统AI语音病历

所以当商保的风吹过来，很多有意识的诊所老板一定会走这条路。

但问题是，商保要怎么接入呢？

目前首批商保创新药目录的19种药品均为高值治疗性药物，对一般诊所直接应用性不强。但医保局也说了，稳妥起步之后，后续该目录将动态调整。

在直播中，医保局领导反复强调一个词——适保性，就是说，以后为了适应商保公司的要求，还会有更多的药品被纳入。

目前，各地医保局也在积极推动商保落地，搭建药企与保险公司的桥梁，给予政策支持，解决商保赔付慢、覆盖品类少等问题，商保发展步伐预计将越来越快。

对诊所而言，早了解、早准备，或许就能在下一波健康消费升级中抢占先机。

参考文章：

[1]《四问创新药目录申报：哪些药品符合资质？价格谈判由谁主导？》-第一财经

[2] 《传统诊所经营变天！4大举措打造特色专科，成就王牌诊所》-诊锁界

[3]《医保报销时，社保报销后还可以用商业保险吗？》-新宁发布

[4]《“AI医生”来了，未来将应用于哪些场景？》-央视新闻

[5]《中国药物经济学评价指南2019》发布-人民日报

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