2026医保监管5大风向：飞检全覆盖，7大科室重点检查！
2月2日，国家医保局发布2026年医保基金监管工作的通知。
图源：国家医保局
看完这份通知，2026年医保监管其实就三个字：更难了。对于定点医药机构而言，2026年不再是“能不能过关”的问题，而是“合规才能生存”的问题。
我们总结了2026年医保监管的5大趋势，帮助医药机构掌握医保监管风向！
飞检范围更广
三个全覆盖、三类方式推进
过去大家总觉得飞检有运气的成分，主要是抽查医保基金用得多的或者有举报的。但2026年飞检的关键词是“三个全覆盖”。
省份全覆盖：全面覆盖全国所有省份
主体全覆盖：覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体
险种全覆盖：覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种
不仅如此，国家医保局还提出要推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检三类飞检方式。
以下是三类飞行检查重点内容：
检查 类型 | 核心定位 | 重点检查对象/领域 | 关键词 |
年度 飞检 | 全面覆盖 系统筛查 | 1. 统筹地区：风险高、支付率异常 2. 定点机构：基金使用量大、大数据筛查问题多 3. 重点领域：骨科、肿瘤、检查检验等7大领域 | 高风险 大数据 重点科室 |
专项 飞检 | 聚焦突出 热点问题 | 1. 社会焦点：反映强烈、社会关注度高的问题 2. 特定险种：探索开展长护险专项检查 | 社会关切 长护险 |
点穴式 飞检 | 精准快速 直击线索 | 1. 精准目标：大数据异常线索、举报投诉、自费率畸高机构 2. 检查方式：短平快 | 数据异常 举报投诉 自费率高 |
检查更精准
锁定七大重点领域
国家医保局点名了七大领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科。这几个科室占了医保基金支出的大头，也是违规问题的重灾区。
骨科/眼科/口腔： 耗材占比高，容易出现串换项目、过度医疗
肿瘤： 药费贵，超适应症用药是检查重点
检查检验： 重点打击过度检查和套餐式检查
神内/康复： 容易出现住院率畸高、挂床住院等问题
医院以及涉及到这些专科的诊所，2026年都要注意了。
检查更智能
AI监管矩阵“降维打击”
现在医保监管很少靠人力去翻病历结算单了，全是大数据模型先跑一遍，哪里有异常一看便知，定点医药机构千万不要抱有侥幸心理。
就比如本次通知提出要丰富健全大数据监管模型矩阵，这个矩阵具体包含四大应用场景：
人工智能+医保监管：基于“一病一档”，开发与DRG/DIP付费模式适配的监管模型，识别“高编高套”、“分解住院”等违规行为。
人工智能+影像识别：AI分析医疗影像，精准发现植入耗材异常、虚假检查、重复检查等问题。
人工智能+病例判读：AI分析诊疗数据，快速筛查过度诊疗、虚假诊疗等行为。
人工智能+医保规则：AI基于最新医保政策，自动筛查发现疑点线索。
医保都在用AI做智能监管，医院、诊所还在靠人工死记硬背医保规则吗？ABC系统均有AI医保合规助手，基于动态更新的医保政策，自动拦截医保违规行为。
点击可以了解：
追溯码继续强化
打击回流药
2025年药品追溯码监管已经全面开展，2026年将继续强化，目的就是打击回流药。国家医保局明确提出打击回流药向自费和非定点医药机构延伸，那么相对的，自费和非定点医药机构也将面临追溯码监管。
图源：药监局文件
2026年，所有医药机构都要做好药品追溯码全量采集上传工作，ABC诊所管家、ABC智慧医院、ABC药店管家均已完成码上放心免费对接，实现追溯码100%采集自动上传。
点击可以了解：
全流程监管
加强事前提醒
推进事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，强化事前提醒。加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。
国家医保局鼓励将公开的“两库”规则嵌入HIS系统进行事前提醒。ABC系统已嵌入八批公开“两库”规则，包含药品限儿童使用、医疗服务项目限定频次、药品区分性别使用等规则，实现开方自动拦截。
2026年医保监管趋势已经明确，飞检全面升级、七大精准打击科室、AI技术深度介入、追溯码持续强化以及全流程智能监管。
还是那句话：合规才能生存，而合规经营已经不可能靠人工做到了，医院、诊所、药店只有选择全方面满足监管要求的系统，才能守住合规底线，实现长期发展。
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