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七个全覆盖！医保严查5年行动正式启动，药店监管进入新阶段

2026年05月18日

ABC药店管家

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5月13日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，明确十五五期间将力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖，自2025年飞检范围首次延伸至定点零售药店后，本次行动计划进一步将其纳入全场景、全流程严监管体系。对于药店老板而言，这份五年计划就是未来五年的经营底线，这4个核心变化一定要知道！

图源：国家医保局官网公开内容

5年内所有定点医药机构

现场检查全覆盖

文件明确要求，“十五五”期间推动监督检查全面覆盖全国所有统筹地区。实现各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种七个“全覆盖”，并通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。

国家级：每年覆盖全国所有省份，5年实现全国地级市全覆盖，重点聚焦医保基金使用量大、违规风险高的机构；
省级：每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县域；
市级：市县医保部门结合辖区实际，5年完成所有定点医药机构和医保经办机构的现场检查。

这意味着，无论药店规模大小、位置偏远与否都将被纳入轮检范围，“今天没轮到，明天就可能来”，靠侥幸规避检查的时代彻底结束。

三种技术手段赋能

实现监管智能化、系统化

健全大数据监管模型矩阵、创新人工智能等前沿技术应用，形成全链条、智能化、穿透式监管是医保监管的重要技术手段。

大数据监管模型矩阵：医保局将持续加大大数据监管模型研发应用力度，构建多维度模型矩阵，精准锁定职业开药人、药贩子、违法违规的药品批发企业和零售机构。

以典型违法违规行为为重点，完善共同住院、拉拢住院、敛卡套刷等监管模型；
以特殊群体为重点，完善困难人群、慢特病患者、异地就医人群等违规用保监管模型；
以药品耗材为重点，完善追溯码、倒卖串换、超量开药等监管模型；
同时覆盖诊疗项目、病种、各险种，力争5年形成覆盖医保基金使用全链条、全周期的模型体系。

药品追溯码异常监管：每盒药都有唯一追溯码，医保结算时必须扫码上传，进、销、结算三环数据互通。一旦出现重复使用、频繁刷码或脱码销售等异常数据，系统自动识别并推送疑点。

人工智能+规则库筛查：基于全国医保政策探索构建“AI+医保规则”，通过AI自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题。2025年大量药店违规已是通过大数据筛查发现的，2026年AI介入后，异常识别将更加精准高效。

完善三道防线

覆盖事前事中事后全流程

文件要求完善事前提醒、事中审核、事后监管全流程，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，形成三道防线梯次拦截。

事前提醒：具备条件的连锁药店可将国家公开的规则库和知识点嵌入自身信息系统，在处方审核、药品销售、医保结算等环节实现实时预警和智能拦截，把问题拦在发生之前。
事中审核：经办端对医保结算数据进行实时审核，异常结算行为在结算时即刻触发预警，无需等待事后检查。
事后监管：行政端对已发生的医保使用行为进行追溯审查，结合大数据模型筛查疑点，形成事后追查机制。