药店系统嵌入医保规则库，减少90%医保违规
从2023年2月国家医保局发布相关文件将定点零售药店纳入门诊统筹后，全国门诊统筹药店数量已经超过14万家。
图片来源：新华社
药店加入门诊统筹有利于吸引客户消费，自身也能承接外流处方，进一步拓展市场。但近两年医保监管力度持续增强，大数据监控+追溯码落地让违规行为无所遁形，不少药店都被约谈罚款，其中不乏头部连锁药店，整个药店行业正在经历“医保合规大考”。
定点零售药店想要抓住门诊统筹的“红利”，就需要利用智能监管系统，从源头上避免医保违规。
今天说2个点：
1. 定点零售药店常见的违规行为有哪些
2. 药店系统如何避免医保违规
定点零售药店
5个常见违规行为
虚假开药
在未真实销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保卡，骗取医保基金。
典型案例
某大药房2023年实际销售马来酸阿伐曲泊帕片105盒，但通过收集并空刷参保人员医保凭证，伪造药品采购、销售票据及电子记录，年内申请医保支付该药品费用1.8万盒。
串换药品
一是将非药品串换为医保药品，比如刷医保购买保健品、化妆品等。
二是将非医保药品串换为医保药品。
三是将低价药串换为高价药。
典型案例
某药店实际销售雅诗兰黛香水（500元），通过更改销售记录，将香水的销售记录篡改为六味地黄丸2盒（250元/盒），按照六味地黄丸申请医保基金支付相关费用。
超量开药
一是通过买赠、减免等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。
二是为代配药人员超量多开贵重药品并进行医保结算。
三是诱导参保人年底使用门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
典型案例
某药店一次性为某患者开具50盒阿帕替尼（规格0.25g/片，14 片/板/盒），均申请医保基金支付，超出患者6个月服用剂量。
超医保限定支付
包括将不符合医保目录支付条件的药品进行医保结算、将单味不予支付的中药饮片进行医保结算、成人购买儿童用药等。
典型案例
胖大海、三七粉、红景天等中药饮片单味不予支付。某药店将这些饮片单方销售，纳入门诊统筹报销。
追溯码采集不规范
未按要求采集、上传药品追溯码。
典型案例
药店当月应采追溯码数量为1200，实际采集数量只有1000，采集率小于100%。
更多的违规行为可以参考《四川省定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025年版）》，各个地区都可以参考。
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以上这些违规行为有些是“明知不可为而为之”的主观违规，而有些则是定点零售药店不清楚医保规则，在不知不觉中违规了。
针对第二种情况，ABC药店管家系统新上线了AI医保合规助手，自动检测医保违规行为并进行拦截。
ABC药店管家
自动拦截医保违规
ABC药店管家上线的AI医保合规助手，涵盖了目前最新的医保规则库：
1. 国家医保局最新公布的智能监管规则库
药品区分性别使用
药品儿童专用
药品限儿童使用
2. 最新的医保目录限定支付规则库
ABC药店管家会在2个场景检测并拦截医保违规行为，一是零售场景，对零售药品进行检测。二是流转处方售药场景，对处方用药进行检测。
以下是AI医保合规助手自动拦截演示。
违规行为1：单味中药饮片用统筹结算
违规行为2：男性患者统筹结算妇科用药
违规行为3：成人统筹结算儿童用药
此外，ABC药店管家已对接码上放心平台，支持追溯码重复采集自动拦截、拆零追溯码智能记忆、追溯码自动上报等功能，满足“依码支付”要求。
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