重磅！医保基金监管细则来了，5个要点影响诊所和药店
9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称“细则”）公开征求意见公告。
图片来源：国家医保局官网
这是自2021年国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》后，首次制定实施细则。（文末可扫码领取原文）
细则究竟对定点医药机构有什么影响，我们整理了事关诊所、药店的5大内容，各位老师可以收藏转发。
定点医药机构主体责任
主体责任
定点诊所、定点零售药店应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。
自我管理要求
建立健全医保基金内部管理制度
加强相关制度、政策培训
预防和控制医保基金使用风险
定期组织开展自查自纠
信息化系统要求
应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保编码、药品耗材追溯码
通过医保系统准确传送数据、按要求报告信息
👉🏻ABC诊所管家/ABC药店管家：
全国医保免费对接、自动贯标对码、支持医保电子凭证等各类支付方式、追溯码便捷采集自动上报。
医保基金使用要求
医保支付范围
定点医药机构严格执行药品、耗材、医疗服务支付项目、标准及价格政策
非公立定点机构的医保支付范围、标准及价格参照同级公立机构标准执行
医保管理
医保部门可采取日常审核、智能审核、抽查审核及核查检查等管理措施
医保部门可拒付不合规费用
对违规行为可采取暂停/拒付、追回费用、中止相关人员/部门服务、直至解除协议等措施
👉🏻ABC诊所管家/ABC药店管家：
系统内置各地区挂网价、医保限价，有医保限价助手，超过医保限价部分可收取自费。
医保常见违规行为定义
细则针对常见的医保违规行为，给出了具体的定义，方便诊所、药店对照参考。
过度诊疗/检查
违反诊疗规范且无相关依据，实施不适宜、不必要或无关联的诊疗/检查。
分解处方
一次可完成的医药服务分多次/多张处方完成，以规避医保政策或多收费。
超量开药
无正当理由超出常规用量开药，正当理由指：
法律法规、用药指南、教科书
循证医学证据、药品适应症
符合规定的中药超量
照顾老幼残等特殊患者需求
重复开药
一次诊疗中同时开具两种以上药理/药效相同或相似药品。
重复收费
超数量收费、对某一项目反复多次收费或重复收取项目内涵费用（允许重复收取除外）。
超标准收费
超出政府定价标准收费，包括以下情形：
超收费项目价格上限收费
应执行加收或按比例收取的项目，仍按原价收取
未按规定的计价单位多收费
药品耗材超价格管理政策收费
分解项目收费
将一个项目分解成步骤或要素单独收费，以规避医保政策或收取更多费用。
串换药品/项目/耗材
申报收费的药品/项目/耗材与实际提供不符，包括以下3种情形：
将医保不予支付的药品/项目/耗材，串换成支付范围内的进行报销
将医保支付比例低的药品/项目/耗材，串换成支付比例高的进行报销
将收费标准低的药品/项目/耗材，串换成收费标准高的进行报销
👉🏻ABC诊所管家/ABC药店管家：
有AI医保合规助手，根据国家智能监管规则和最新医保目录，自动检测医保违规行为并拦截。
医保监督管理
涉及到医保部门对定点医药机构的管理措施，诊所、药店重点关注以下2点。
退出协议规定
定点医药机构申请解除协议或不再续签，医保可核查其1-2年内结算费用。无问题可解约，有问题需处理后才可解约。
医保支付资格管理
加强对机构相关人员资格管理，违规记分达一定分值可暂停或终止其医保支付资格和结算
法律责任界定
这部分内容对虚构医药服务项目、诱导冒名虚假就医购药、骗取医保基金等违规行为做出了解释，并明确处罚裁量规则，诊所、药店关注以下2点。
定点机构发现违法行为处理
涉嫌骗保：移送线索 → 行政部门核查立案 → 行政处罚 → 经办机构按协议处理
其他违法：未造成损失→按协议处理；已造成损失→报告行政部门 → 行政部门依法处理
从轻/不予处罚情形
不予处罚：轻微违法+及时改正+无危害后果或无主观过错。
可以不予处罚：初次违法+后果轻微+及时改正
自查自纠：机构在发现问题线索前自查自纠、主动退回、无不良影响，可不予处罚
这份实施细则为《条例》提供了详细的操作手册，覆盖了医保基金使用监管的各个环节，重点在明确规则、强化责任、细化措施、精准打击违规行为、保护基金安全。
想获取细则原文、免费试用ABC诊所管家、ABC药店管家的老师，可以扫码咨询。
👇️点击“阅读原文”
申请系统免费试用
