广东明年执行医保按人头付费，对诊所有什么影响？
8月5日，广东省医保局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（以下简称“《通知》”），规定从2026年1月1日起，普通门诊按人头付费。
图片来源：广东省医保局
今天说2个点：
1. 什么是按人头付费
2. 对诊所有什么影响
什么是按人头付费？
按人头付费是一种医保支付方式。
支付定额：医保部门根据医疗机构签约或选定的参保人数（患者），以及确定的人均付费标准（人头费），每月向医疗机构支付费用。
支付原则：结余留用、超支不补
💡举个简单的例子：
大家肯定都担心：给的费用太少怎么办呢？
《通知》也明确了人头付费标准的确定原则：
1. 动态调整：各市医保局基于总额预算管理，科学确定年度按人头付费标准，并动态调整。
2. 向特定群体倾斜：对老年患者和儿童患者占比高的医疗机构，适当提高人头付费标准。
3. 精细化分组：可根据参保人年龄分布、疾病构成等因素划分为若干年龄分组，为不同分组设定不同的付费标准。
4. 创新探索：可根据参保人实际就诊人次、服务类型，结合患者年龄、就诊频次、疾病严重程度等调整系数，计算“有效就诊人头点数”进行付费。
也就是说人头费的计算方式并不是“一棍子打死”，还是可以根据实际情况进行调整。
总结一下“按人头付费”：
医保按人头支付每月费用
没花完诊所自己留着，多花了诊所自己出钱
人头费标准科学测算
按人头付费
对诊所有什么影响？
按人头付费最大的影响就是：超过了医保给的费用，就得诊所自己掏钱。
那医保支付的费用到底够不够用？我们来算笔账。（以下数据由ABC客户提供，仅作为参考）
以广州为例：
城镇职工每年每人门诊统筹大约可以报销8000元，除去医院和药店，假设诊所可以报销4000元。
医保每人每年支付约1300元，中间就存在约2700元的最大差额，理论上可能需要诊所垫付。
👉🏻所以诊所需要思考1个问题：如何将患者实际看病费用，尽量控制在医保支付费用范围内？
💡这里也给各位老师几个建议：
1. 从“被动治疗”转向“主动健康管理”，通过提升效率、预防疾病、规范诊疗来控制总成本。
2. 严格遵守常见病临床路径，避免过度检查和不合理用药。
3. 提升医生对常见病的精准诊断和处理能力，避免患者多次无效治疗。
4. 管理者通过诊所系统数据统计，掌握医生统筹、自费的支付金额及占比，平衡医保支出比例。
5. 根据患者需求设计分层医疗服务体系，分为医保支付基础项目、医保+自费进阶项目、纯自费高阶服务项目，减轻对医保的依赖。
“按人头付费”本质是减少浪费，将医保基金用在“刀刃上”，也意味着未来医保发展越来越科学透明。
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